Par le Dr AHMED SOUHAIEL BANNOUR *
LORS D'UN épisode dépressif isolé, les antidépresseurs sont indiqués en première intention en cas d'épisode modéré ou sévère (grade A : fort niveau de preuve) et en seconde intention si la dépression est légère. Toutes les classes d'antidépresseurs ont montré leur efficacité.
Le choix de telle ou telle molécule repose sur : la nature des effets latéraux, l'existence de comorbidités psychiatriques, le respect des contre-indications et les risques d'interactions médicamenteuses.
Globalement, il est recommandé de choisir la molécule la mieux tolérée, la moins dangereuse en cas d'absorption massive et la plus simple à utiliser à dose efficace : les ISRS, les ISRSNA et les autres antidépresseurs non IMAO et non imipraminiques répondent le mieux à ces exigences.
En matière de posologie, il est également recommandé d'utiliser les médicaments aux doses efficaces, une relation entre effet clinique et concentration plasmatique étant probable pour les imipraminiques et la venlafaxine. L'augmentation des doses doit être progressive pour ces molécules (grade C : moindre niveau de preuve). La posologie est moindre chez le sujet âgé.
La fréquence des consultations est moins bien codifiée, à envisager au cas par cas, tout en obéissant à certains principes. Ainsi, en début de traitement, le rythme des consultations est habituellement hebdomadaire, les patients devant cependant être informés de la possibilité d'un recours médical 24 h sur 24. De plus, deux consultations (à la 2e et à la 8e semaine) doivent être centrées sur l'information concernant les antidépresseurs.
Ultérieurement, le rythme des consultations dépend de la sévérité, de la tolérance et de l'efficacité thérapeutique : une ou deux par mois en cas de rémission, pendant quatre à six mois.
Au cours de chaque consultation, il est nécessaire d'informer le patient de la nature de ses troubles, ainsi que des effets bénéfiques et secondaires du traitement (grade A) et d'apprécier le risque suicidaire (grade C). Pour diminuer les risques d'ingestion massive, la quantité de médicaments prescrite doit se limiter à celle qui est nécessaire à la période située entre deux consultations.
Enfin, la consultation doit également être l'occasion d'une évaluation de la réponse thérapeutique, de l'observance et d'une recherche d'effets secondaires (grade C).
Après quatre à huit semaines de traitement, une réponse partielle ou absente doit faire rechercher un manque d'observance, réévaluer le diagnostic, rechercher une cause organique, psychologique ou iatrogène et modifier ou ajuster la stratégie thérapeutique.
L'arrêt du traitement n'est discuté que six mois à un an après la rémission complète afin de réduire le risque de rechute ou de récidive (grade A). La baisse de la posologie doit être progressive sur plusieurs mois, la réduction étant au maximum de 25 % de la dose initiale par semaine. Une rechute doit faire reprendre le traitement à pleine dose.
En cas de récidive, c'est-à-dire d'un nouvel épisode dépressif caractérisé (EDC) après consolidation (période asymptomatique de plus de six mois), un traitement de maintien par antidépresseur est indiqué si au moins deux EDC sont survenus dans les quatre ans précédant l'épisode en cours. En France, seule la sertraline et la venlafaxine ont l'AMM pour la prévention des récidives en cas de trouble dépressif unipolaire (grade A).
En présence de symptômes résiduels (symptômes persistants, mais ne répondant plus aux critères d'un EDC), l'attitude de première intention est d'augmenter la dose ; en deuxième intention, il faut changer d'antidépresseur et au mieux de classe thérapeutique. En complément, on peut proposer une molécule agissant sur un symptôme spécifique (anxiolytique, hypnotique).
La dépression chronique correspond, quant à elle, à plusieurs types de profils évolutifs ayant en commun la persistance de symptômes invalidants pendant une période de deux années consécutives. En France, aucune molécule n'a d'AMM pour cette indication.
* Service de psychiatrie du Pr J.-P. Olié, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
Références bibliographiques :
(1) ANAES/SRP. Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire. Recommandation pour la pratique clinique. ANAES, mai 2002.
(2) HAS/SRP. Prise en charge par le psychiatre d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire. Référentiel d'autoévaluation des pratiques en psychiatrie. HAS, juin 2005.
(3) HAS/SRP et SEMESP. Prise en charge des complications évolutives d'un épisode dépressif caractérisé chez l'adulte. HAS, avril 2007.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature