Une campagne au bon tarif ?

Les frères ennemis de l’hospitalisation en France, la FHF et la FHP, enragent : la campagne tarifaire 2012 signerait, selon leurs dires, la fin des hôpitaux publics et des cliniques privées. Pourtant, cette campagne semblait plus généreuse que celle de l’an dernier, qui avait été marqué par une absence d’augmentation des tarifs. Cette année, avec un Ondam à 2,5 %, le ministre de la Santé a été fier de présenter, fin février dernier, une augmentation des tarifs de +0,19 %, « identique pour les secteurs public et privé ». Et d’ajouter : « C’est la première fois depuis trois ans que ces tarifs sont en progression ». Quant aux crédits des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (Migac), ils sont en augmentation de 3,44 %. Last but not least : les coefficients géographiques, qui majorent les tarifs pour les établissements d’Outre-mer et de Corse, sont relevés d’un point. Ces annonces n’ont pas tardé à soulever l’ire des fédérations hospitalières. Première à dégainer : la FHP-MCO, qui juge l’augmentation des tarifs ridicule. « Après trois années à 0 %, se féliciter comme le font nos ministres d’une augmentation de 0,19 % des tarifs est tout bonnement ridicule, alors que les charges de nos établissements ont fortement augmenté. » La FHP regrette également que l’augmentation tarifaire soit identique pour les secteurs public et privé, étant donné que le public bénéficie, a contrario du privé, des crédits Migac. Autre grief : le peu d’ambition des pouvoirs publics en matière de convergence tarifaire : « La FHP-MCO déplore le recul irresponsable du mouvement de convergence tarifaire, avec seulement un objectif de 100 millions d’euros pour 2012, alors que la loi prévoit que les tarifs des deux secteurs soient alignés en 2018. » Si elle s’estime lésée, la FHP considère en revanche que l’hospitalisation privée a été avantagée, grâce à l’augmentation de l’enveloppe Migac, qui profite en grande partie au secteur public : « La FHP-MCO dénonce le tour de passe-passe réalisé avec l’augmentation de 3,44 % de l’enveloppe budgétaire dite Migac, un taux bien supérieur à l’évolution de l’Ondam hospitalier fixé à 2,6 % […] On aurait pu tout aussi bien augmenter les tarifs des cliniques de 3,44 %, cela aurait représenté la même somme. » Au vu de ce constat implacable, on aurait pu penser que l’hôpital public se serait satisfait de cette campagne. Que nenni.

L’hôpital public mis à mal

Pour la Fédération hospitalière de France (FHF), la campagne tarifaire 2012 « porte un coup dur au secteur hospitalier public, au moment où l’hôpital a pourtant le plus besoin d’être soutenu ». En effet, selon la FHF, les hôpitaux ne verront pas leurs tarifs augmenter de 0,19 %, comme annoncé, mais décroîtront de 0,22 %, « compte tenu de la convergence tarifaire non justifiée avec les cliniques commerciales ». Parallèlement, leurs charges progresseront de 3 %, « du fait notamment des décisions gouvernementales en matière salariale ». De même, croissance des Migac serait négative : « L’enveloppe Migac ne progressera pas de 3,44 % mais sera au contraire en diminution de -1,4 %, sous l’effet du gel des crédits à hauteur de 415 millions d’euros en début de campagne. » Étant donné que ces crédits Migac sont avant tout affectés au public, la FHF s’estime plus lésée que le privé : « Les hôpitaux publics se retrouvent une nouvelle fois les seuls mis à contribution pour respecter l’enveloppe Ondam. » Si la FHP ne se satisfait pas de la modestie de la convergence tarifaire cette année, la FHF la conteste, dans son principe. « La FHF regrette enfin la poursuite du processus de convergence, stupide dans son principe et dangereux dans ses effets. En 2012, 125 millions d’euros seront retirés aux hôpitaux publics, représentant une pénalisation d’un demi milliard d’euros en trois ans. » Quant à la philosophie générale de cette campagne tarifaire, elle reprend peu ou prou les axes de développement de la campagne 2011.

Tout sur l’ambulatoire

L’ambulatoire fait de nouveau l’objet de toutes les attentions. Dans un document diffusé par l’Atih, il est prévu la mise en place de tarifs uniques entre l’ambulatoire (le J) et le niveau 1 de l’hospitalisation complète (HC). 12 GHM sont concernés. Ainsi l’intervention sur la rétine de niveau 1 est tarifée au même prix que l’intervention sur la rétine en ambulatoire, soit 1 280,10 euros. Il en va de même des rhinoplasties de niveau 1 et en ambulatoire, facturées 781,98 euros. Idem pour les « Créations et réfections de fistules artérioveineuses pour affections de la CMD 05, niveau 1 et ambulatoire », au tarif unique de 1 027,10 euros (cf. tableau 1). Outre les tarifs uniques, des rapprochements de tarifs sont également visés. 18 GHM sont concernés. Pour ces GHM, l’Atih constate que les écarts tarifaires vont jusqu’à 63 % en ex-dotation globale, et jusqu’à 64 % en ex-OQN. Elle préconise donc un rapprochement des tarifs. Qui a été réalisé. Ainsi, désormais, l’écart tarifaire pour le GHM « Interventions sur les nerfs crâniens ou périphériques et autres interventions sur le système nerveux, en ambulatoire » entre le niveau 1 HC et le J n’est plus que de 33 %. Idem pour l’intervention sur la bouche. Entre le niveau 1 HC et l’ambulatoire, l’écart n’est plus que de 33 %. En fait, pour l’ensemble de ces GHM, l’écart a été réduit à 33 % (cf. tableau 2). Pour les GHM qui ne comportent pas de tarif en ambulatoire, avec borne basse et avec une durée moyenne de séjour (DMS) inférieure à quatre jours, il est également prévu des aménagements, à même de faire baisser les tarifs. Ce sont 19 GHM ex-OQN et 12 GHM ex-DG qui sont concernés. La mesure incitative proposée consiste en la suppression de la borne basse, qui entraîne une revalorisation du tarif sans nuitée, et une baisse mécanique du tarif de niveau 1 d’HC. Enfin, des GHM sont désormais accessibles en ambulatoire, tel le GHM Amygdales et végétations.

Convergence ciblée

Selon le même document de l’Atih, la convergence ciblée pourrait concerner cette année 432 GHS pour une économie de 125 millions d’euros. Il s’agit de baisser les GHS surfinancés à + de 5 % par rapport à l’échelle des coûts. Tout en différenciant deux types de tarifs : ceux considérés comme surfinancés, de ceux soumis à des politiques publiques (cancer, soins palliatifs, activités lourdes, AVC). Il est tout de même attendu une économie de 30 millions d’euros sur les tarifs politiques publics. L’étude de l’Atih présente également la liste des GHM « les plus contributifs à l’évolution de l’activité » : 10 racines de GHM sur 600 expliquent 31 % de la croissance de l’activité, et 84 racines de GHM participent à hauteur de 80 % de la croissance de l’activité1…