DANS les adénocarcinomes du pancréas, le traitement endoscopique peut avoir pour objet le drainage biliaire, mais aussi le traitement palliatif de la douleur et celui de l’obstruction gastroduodénale.
Le traitement de l’ictère obstructif est assuré par la mise en place d’une prothèse biliaire, initialement en Téflon, puis en métal, en raison du risque d’obstruction précoce des premières, qui avaient ainsi une durée de vie de trois ou quatre mois. La mise en place, qui nécessite un duodénoscope dont le canal opérateur est large, est généralement effectuée après sphinctérotomie endoscopique. Le positionnement de la prothèse est ensuite vérifié par un contrôle radiologique. L’intubation biliaire est réussie dans plus de 90 % des cas. Le taux de succès endoscopique est plus élevé en cas de sténose basse. En cas d’échec, il est possible de faire appel à la technique dite du rendez-vous. Un guide percutané est alors introduit dans les voies biliaires intra-hépatiques jusque dans le duodénum où il est récupéré et remonté dans le canal opérateur de l’endoscope.
Le traitement endoscopique a été comparé à la chirurgie dans trois études prospectives totalisant près de 300 patients. La disparition du prurit est la première conséquence du succès opératoire. La disparition de l’ictère est observée dans plus de 90 % des cas, de manière comparable dans les groupes endoscopie et chirurgie, la bilirubine totale diminuant de moitié entre quatorze et vingt et un jours. La durée de l’hospitalisation n’est initialement que de cinq jours en moyenne en cas de traitement endoscopique, contre treize jours pour la chirurgie, mais elle peut être prolongée en cas d’obstruction précoce de la prothèse. Une sténose duodénale a également été plus fréquemment observée après endoscopie. Enfin, la médiane de survie des patients dans les groupes endoscopie et chirurgie a été comparable dans ces trois études, compte tenu du caractère palliatif de l’intervention.
Une prise en charge palliative efficace.
Les prothèses en Téflon et les prothèses expansibles en métal ont fait l’objet d’une comparaison qui montre que ces dernières sont mises en place avec un taux de succès comparable, la durée de l’hospitalisation étant plus brève, la durée pendant laquelle la prothèse reste perméable plus longue et le nombre de réinterventions plus faible.
Les complications de la mise en place d’une prothèse sont celles de la sphinctérotomie, dont la morbidité est de 4 à 10 %, et celles de l’intubation biliaire, dont la fréquence médiane est de 12 %. La morbidité endoscopique est significativement plus faible que celle de la dérivation chirurgicale, ainsi que la mortalité (de 7 à 9 % à trente jours pour l’endoscopie, de 18 à 20 % pour la chirurgie). L’obstruction tardive de la prothèse est inéluctable. Elle est influencée par son diamètre interne. Généralement, une seconde prothèse est alors mise en place dans la lumière de la première.
Les indications de ce traitement palliatif sont conditionnées par la non-résécabilité de la tumeur, la possibilité de réalisation d’une duodéno-pancréatectomie céphalique, l’absence de sténose duodénale et l’espérance de vie du patient.
Le traitement palliatif de la douleur fait essentiellement appel à la neurolyse coeliaque guidée par échoendoscopie, la décompression d’une distension du canal de Wirsung étant plus discutable. Le traitement endoscopique de l’obstruction gastroduodénale est justifié par le risque, faible mais réel, d’obstruction digestive après chirurgie de dérivation. Ce traitement est effectué par la mise en place de prothèses métalliques expansives dans le duodénum. La survie des patients après cette intervention palliative est en règle courte, mais la réalimentation dans de bonnes conditions redevient possible dans plus de 9 cas sur 10.
Ainsi, le traitement endoscopique des cancers du pancréas permet une prise en charge palliative efficace et peut être combiné au contrôle de la progression tumorale, l’association endoscopie- radiochimiothérapie constituant une voie d’avenir.
De nombreuses modalités possibles.
Au cours de la pancréatite chronique, la douleur est la cible principale du traitement endoscopique. La prise en charge des lésions canalaires et la neurolyse coeliaque rejoignent les moyens thérapeutiques chirurgicaux de décompression canalaire ou de splanchnicectomie. La kysto-entérostomie endoscopique, développée dans les années 80, représente le premier pas de l’endoscopie vers la prise en charge de la pancréatite chronique. En réalité, les modalités de traitement font appel à de nombreuses techniques apparues progressivement. Leurs modalités de mise en oeuvre sont très variées également, de même que les indications. La sphinctérotomie pancréatique, l’intubation ou le forage des sténoses canalaires, l’extraction des calculs, le drainage des kystes ou l’échoendoscopie interventionnelle constituent autant d’approches possibles, de même que la prise en charge des altérations pancréatiques fonctionnelles. Les résultats du traitement endoscopique des kystes pancréatiques sont similaires à ceux de la chirurgie avec une morbidité et une durée d’hospitalisation moindre.
* Hôpital Nord, Marseille.
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