L'année 2003 a été particulièrement riche en nouveautés dans trois domaines de l'insuffisance cardiaque : l'épidémiologie, le diagnostic et le traitement, médicamenteux ou non.
L'importance épidémiologique de l'insuffisance cardiaque diastolique, à fraction d'éjection normale, a été confirmée. Cette forme de la maladie concerne, en particulier, les sujets de plus de 75 ans.
La valeur diagnostique du peptide natriurétique de type B (BNP) a été démontrée. Ce dosage est aussi discriminant que la clinique et les concentrations de BNP après amélioration d'une insuffisance cardiaque constituent un bon marqueur pronostique à la sortie de l'hôpital. Le dosage de ce peptide est toutefois actuellement réservé à l'usage hospitalier. Son coût n'est pas négligeable (de l'ordre de 30 euros) et n'est pas remboursé par l'assurance maladie.
En ce qui concerne la prise en charge des malades, des réseaux de soins, qui fonctionnent efficacement, ont été mis en place à l'étranger. En France, ils sont en cours d'évaluation et impliquent la coopération du médecin généraliste, du cardiologue, d'une équipe infirmière (qui doit être formée en conséquence), d'un kinésithérapeute et d'un médecin de réadaptation fonctionnelle. Il a été montré que ces réseaux de soins ne génèrent pas de surcoût
Des bénéfices insoupçonnés
En ce qui concerne le traitement médicamenteux, l'année 2003 a été particulièrement importante. L'étude CHARM (Candesartan in Heart Failure : Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), en particulier, a été riche en enseignements. Elle a porté sur un effectif de plus de 7 000 patients ayant des formes variées d'insuffisance cardiaque, une fraction d'éjection ventriculaire gauche normale ou non, qu'ils tolèrent ou non un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). Cette étude a montré que le bénéfice procuré par un antagoniste du récepteur de l'angiotensine II (ARA II), le candisation, est similaire à celui qui avait été observé sous IEC dans l'étude SOLVD. Ainsi, lorsque les IEC sont mal tolérés, le traitement par un ARA II comme le candésartan constitue une alternative validée. L'étude CHARM a également montré que, chez les insuffisants cardiaques de classe II ou III de la NYHA bien traités, c'est-à-dire sous diurétique de l'anse, IEC et bêta-bloquant, l'adjonction de candésartan est également bénéfique, permettant de réduire la mortalité cardio-vasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Cet effet favorable ne s'est accompagné d'aucune interaction médicamenteuse avec les bêtabloquants, comme l'avait suggéré, en 2002, l'étude VAL-HeFT (VALsartan Heart Failure Trial). L'étude CHARM a évalué plus de 3 000 patients ayant une insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée. Dans cette population, qui était encore mal étudiée, le candésartan a entraîné une tendance à un effet bénéfique, en particulier en termes de nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ainsi, le traitement par candésartan peut être discuté, en particulier lorsque la fraction d'éjection est proche de 40 %. Il est vraisemblable que le bénéfice du candésartan soit important chez les malades ayant une fraction d'éjection de 40 à 50 % ou une hypertension artérielle.
Dans le cadre du postinfarctus du myocarde, l'étude EPHESUS a montré l'efficacité de l'éplérenone, un bloqueur sélectif de l'aldostérone, sur la morbidité et la mortalité chez des patients bien traités (en particulier par IEC et bêtabloquants) ayant une dysfonction ventriculaire gauche. Cette étude suggère donc l'intérêt d'un blocage intense du système rénine-angiotensine-aldostérone.
Concernant le valsartan, l'essai VALIANT a porté sur près de 15 000 patients ayant une insuffisance cardiaque en postinfarctus. Elle a montré que l'effet du valsartan sur la mortalité est comparable à celui de l'IEC de référence, le captopril. Ainsi, lorsque l'autorisation de mise sur le marché le permettra, il sera licite de prescrire du valsartan en postinfarctus lorsque l'état clinique du patient rend nécessaire un IEC mais qu'il est mal toléré. Elle a également montré que l'adjonction de valsartan au traitement par IEC n'entraîne aucun bénéfice clinique supplémentaire.
Dans le domaine des traitements non médicamenteux, la resynchronisation cardiaque par stimulateur biventriculaire est indiquée, à ce jour, chez les patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique accompagnée d'un asynchronisme de contraction entre le ventricule droit et le ventricule gauche. On savait déjà que cette technique améliore la symptomatologie des patients, l'étude COMPANION (Comparison of Medical Therapy and Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure) permet de penser que, dans de bonnes indications, la resynchronisation peut améliorer la morbi-mortalité. Concernant le défibrillateur implantable, l'étude COMPANION a encore mis en évidence une réduction de mortalité chez les non-coronariens comme chez les coronariens.
D'après un entretien avec le Pr Alain Cohen-Solal, hôpital Beaujon, Clichy
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