La douleur liée aux actes invasifs
TOUS LES ACTES invasifs peuvent être source de douleur. « Quant à la hiérarchie de celle-ci en termes de pénibilité, déclare le Dr Thierry Delorme, nous disposons de peu d'études, sauf chez l'enfant ; d'où le risque, poursuit-il, de banaliser et de négliger des gestes que nous imaginons peu douloureux. » Plusieurs autres facteurs interviennent dans la gestion de cette douleur : l'anxiété qui l'accompagne et qui est liée, soit à la réputation de l'acte douloureux, soit à l'expérience qu'en a le patient ; la persistance de cette douleur ; sa répétition liée à la reproduction du geste et, enfin, une douleur sous-jacente liée à la pathologie.
L'intensité de la perception de la douleur dépend également, bien entendu, de la nature du geste. « Ainsi, dans une étude multicentrique chez des patients traités pour cancer, rappelle T. Delorme, la biopsie de moelle osseuse est ressentie comme un acte"assez, très ou extrêmement douloureux" par 51 % des patients, le prélèvement de moelle osseuse par 49 %, la ponction biopsie cutanée ou nodulaire par 36 %, la ponction de sang artériel pour dosage des gaz du sang par 37 % et la ponction lombaire par 35 % des patients. »
Soignant et patient.
Il est évident que la gestion de la douleur est mieux maîtrisée par un personnel expérimenté contrôlant parfaitement la technique de l'acte. « La qualité du contact avec le patient est essentielle, insiste T. Delorme, la préparation et le déroulement du geste doivent être clairement expliqués et effectués avec calme sans précipitation, le patient mis en confiance. »
Quant au matériel utilisé, il a un impact important. Ainsi, en cas de ponction lombaire (PL), l'emploi d'une aiguille fine en « pointe de crayon » est le principal facteur diminuant la fréquence du syndrome post-PL.
D'autres facteurs sont liés au patient, son état psychologique au moment du geste, son anticipation anxieuse, son état de conscience.
L'idéal est, évidemment, de prévenir la douleur, ou de l'atténuer au maximum, et dans tous les cas de l'évaluer (Cf. encadré).
Des techniques de « distraction de l'attention » sont parfois utiles. Ainsi, les jeux vidéo, l'hypnose, la relaxation ou encore la musique se sont révélés être des adjuvants appréciables dans certaines circonstances.
Quant à la stratégie médicamenteuse (anesthésiques de surface et de paroi, antalgiques des différents paliers), elle implique également le traitement des infections pouvant majorer les phénomènes douloureux et le traitement de la douleur de fond quand elle est présente.
« La prise en charge de la douleur, liée au geste médical, implique donc de nombreux facteurs, conclut T. Delorme. Il est essentiel qu'elle soit systématique et individualisée selon les habitudes du patient et les évaluations qui existent, tout en tenant compte du rapport efficacité/sécurité du geste. »
D'après un entretien avec le Docteur Thierry Delorme, Institut Curie, Paris.
* Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l'évaluation de la douleur chez l'adulte et l'enfant atteints d'un cancer. Septembre 2003.
Patient non communicant ou enfant de moins de 6 ans*
Standards :
- Evaluer la douleur avant et après un acte médical ou un soin par hétéroévaluation.
Options :
- L'évaluation de la douleur doit être faite par un observateur externe au geste potentiellement douloureux.
- Différentes échelles d'hétéroévaluation peuvent être utilisées.
Recommandations :
- Utiliser des échelles comportementales CHEOPS, OPS et NFCS chez l'enfant.
- Utiliser les items de l'échelle DOLOPLUS 2 (sept premiers items) ou DEGR, pour identifier plus précisément les signes d'expression douloureuse.
- En cas de doute, un test thérapeutique peut être effectué. Si une amélioration du comportement est observée (disparition des signes de la douleur), le traitement sera reconduit pour les actes suivants de même nature.
- Recourir à un spécialiste de la douleur en cas de situation complexe ou de résistance à un traitement.
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