Pied bot invétéré ou tardif
ON DESIGNE sous le terme de pied bot invétéré, un pied bot diagnostiqué après le début de la marche. On rattache à cette entité, les déformations résiduelles d'un pied bot précédemment traité (hypocorrection ou hypercorrection qu'elle qu'en soit la modalité d'expression) ou encore la récidive complète après traitement.
Dans la déformation interviennent de nombreuses pièces squelettiques verrouillées dans des malpositions les unes par rapport aux autres, mais aussi des déformations spécifiques de ces pièces osseuses, acquises progressivement.
Si les nœuds fibreux verrouillant les malpositions peuvent être plus ou moins libérés, les déformations unitaires squelettiques sont, elles, difficiles à corriger. Plus on est avancé en âge et plus il y a eu d'interventions antérieures, plus le défi chirurgical reconstructeur est difficile à relever.
Des anomalies musculaires se surajoutent à cette détérioration ostéo-articulaire, aggravant le déséquilibre.
La complexité de ces déformations impose d'en segmenter l'étude, même si cela paraît quelque peu artificiel.
Pour simplifier, le pied est tout d'abord divisé en trois secteurs squelettiques : l'avant-pied, le médio-pied et l'arrière-pied. Au niveau de chacun d'eux peut s'établir une déformation à référencer comme telle dans les trois plans de l'espace :
- dans le plan sagittal, la déviation peut être en équin ou calcaneus ;
- dans le plan horizontal peuvent exister un abductus ou un adductus ;
- dans le plan frontal, la dénomination dépend du secteur. Ainsi, au niveau de l'avant-pied, il s'agira d'une pronation ou d'une supination, alors que, au niveau de l'arrière-pied, il pourra s'agir d'un varus ou d'un valgus.
Dans le pied bot invétéré le plus caricatural, il existe, de façon concomitante, un adductus de l'avant-pied, une brièveté médiale du médio-pied (avec parfois subluxation ou luxation du naviculaire ou scaphoïde sur le talus ou astragale). Au niveau de l'arrière-pied, le talus peut être déformé au niveau de son corps et de l'orientation de son col, ainsi que le calcaneus, surtout au niveau de sa surface supérieure. Enfin, en direction proximale de cet ensemble, une torsion jambière excessive finit de donner à cette déformation une dimension de complexité supplémentaire.
Une analyse rigoureuse.
Chaque composante de la déformation doit être analysée d'un point de vue clinique, statique, puis dynamique.
Des photographies dans plusieurs positions, voire des films, sont de bons moyens d'archiver les données complexes de cet examen.
L'analyse radiologique complète obligatoirement le bilan : radiographies conventionnelles, en charge de face et de profil et radiographies dynamiques, en flexion dorsale et plantaire. Le recours au scanner avec reconstruction tridimensionnelle donne une meilleure analyse d'ensemble, mais il n'est pas toujours disponible là où on observe ces pieds bots.
Ce survol des situations complexes englobées par ces pieds bots avancés amène à individualiser trois grandes entités cliniques.
Dans les pieds bots invétérés, il s'agit de l'ensemble typique de déformations avec adduction métatarsienne pour l'avant-pied, adduction du bloc calcanéo-pédieux, et équin, le tout aboutissant à l'aspect en club de golf, qui a donné son nom anglo-saxon a cette pathologie ; la marche a été acquise par l'enfant, le plus souvent àa l'âge habituel, sur le bord latéral du pied, voire sur sa face dorsale.
Les déformations résiduelles consécutives à une correction incomplète doivent être analysées comme décrit précédemment.
Dans le cadre des récidives, il importe de dépister un élément malformatif et de pratiquer une surveillance régulière durant la croissance.
Une large panoplie de traitements.
Les plâtres peuvent être utilisés à titre préparatoire avant une intervention ou en complément de celle-ci. Ils réclament une rigueur extrême de confection et de suivi.
La démarche opératoire doit tenir compte des différentes composantes du pied bot invétéré, c'est-à-dire les parties molles, les pièces squelettiques, les articulations.
La chirurgie plastique avec toutes ses ressources résout plus ou moins facilement la problématique cutanée, d'autant plus sévère que des interventions ont déjà eu lieu.
Les libérations corrigent ensuite les différentes malpositions par des libérations extensives (équin d'arrière-pied, adduction du bloc calcanéo-pédieux, équin d'avant-pied et du médio-pied, adduction de l'avant-pied, etc.).
La transposition du tendon du muscle tibial antérieur sur la partie latérale du pied est un moyen de correction de la supination dynamique de l'avant-pied.
Des gestes plus proprement squelettiques interviennent ensuite de façon élective sur chaque secteur concerné. Il s'agit principalement d'ostéotomies, soit simplement repositionnelles, soit rééquilibrantes des longueurs, par résection sur la convexité éventuellement combinée à un apport osseux d'allongement sur la concavité.
D'autres techniques sont moins conservatrices de l'intégrité des éléments squelettiques : talectomie, double arthrodèse.
Enfin, l'usage des appareils de type Ilizarov peut rendre d'immenses services par le redressement progressif qu'ils autorisent. Ces fixateurs externes ne sont cependant pas une solution de facilité, car ils exigent des opérateurs chevronnés, disponibles, la collaboration étroite d'un patient suffisamment éduqué, du temps et un objectif de correction allant au-delà du nécessaire.
Une hiérarchie d'objectifs de résultats.
Les objectifs du chirurgien confronté à ce type de pied bot doivent être hiérarchisés, car, la plupart du temps, il n'est pas possible de les réaliser tous.
Il faut que, au terme d'un traitement souvent très long, le pied soit indolore, chaussable, autorisant une démarche plantigrade, qu'il ait conservé une mobilité de la tibio-tarsienne, idéalement de la sous-talienne et que, enfin, le maximum de force musculaire ait été conservé.
Le traitement chirurgical des pieds bots invétérés, imparfaitement corrigés, ou récidivés représente un défi reconstructeur coûteux et souvent quelque peu décevant. C'est pourquoi il faut poursuivre les efforts de propagation des techniques du traitement orthopédique chez le tout-petit dans les régions médicalement défavorisées.
D'après la communication du Dr Laville, La Réunion.
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