UNE RESTENOSE survient souvent dans les six mois qui suivent une revascularisation myocardique et grève ce type de traitement. Cela est particulièrement vrai pour les lésions des vaisseaux de petit calibre et chez les patients diabétiques, comme A. Kastrati et coll. l'ont montré. Ces auteurs ont cherché à identifier les facteurs cliniques, lésionnels et interventionnels susceptibles d'être prédictifs d'une resténose après implantation d'une endoprothèse coronaire. Leur étude a porté sur 1 349 patients. Leurs 1 753 lésions ont fait l'objet d'un suivi angiographique à six mois dans 80 % des cas. L'analyse multivariée des résultats a confirmé que le diabète était, au même titre que la mise en place d'endoprothèses multiples et un diamètre luminal inférieur à 3 mm, un facteur prédictif puissant de resténose. Cette pathologie est également un facteur prédictif non moins puissant de réintervention sur la lésion cible. E. Van Belle et coll. ont montré qu'il en était de même après angioplastie transluminale par ballonnet. En effet, dans leur travail portant sur 377 patients totalisant 476 lésions coronaires, une resténose est survenue dans les six mois chez 62 % des sujets, la réocclusion étant totale chez 13 % des malades traités. Là encore, le nombre de sténoses par malade est apparu comme un facteur prédictif puissant. En effet, la fréquence des réocclusions a été de 11 % en cas d'intervention sur un site, de 25 % si l'angioplastie concernait deux sites, et de 37 % pour angioplastie sur trois sites coronaires.
Concernant l'infarctus myocardique en phase aiguë, B. Waldecker et coll. ont montré que l'angioplastie transluminale avait un taux de succès immédiat chez les diabétiques et les non diabétiques. En revanche, la fréquence de survenue d'un état de choc et la mortalité à trente jours et à un an ont été significativement plus élevées, sans toutefois atteindre 15 % à un mois. Les données du registre OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes), qui porte sur plus de 8 000 patients, ont par ailleurs mis en évidence les conséquences à long terme du diabète sur le pronostic des patients ayant un angor instable ou après infarctus myocardique sans onde Q. Cette pathologie apparaît en effet comme un facteur prédictif indépendant de mortalité à deux ans, de récidive d'infarctus, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque.
Un taux faible d'hémoglobine glycosylée, témoin d'un bon contrôle de l'équilibre glycémique, est associé à une incidence plus faible des resténoses, comme cela a été montré en 2002. Cette information a été récemment confirmée par une étude angiographique sur six mois. Il a également été montré que la néphropathie diabétique, matérialisée par la présence d'une protéinurie, est un élément essentiel du pronostic après angioplastie. Pour S.P. Marse et coll., en effet, la mortalité à deux ans est de 7,3 % chez les non-diabétiques et de 13,5 % chez les diabétiques. Mais elle passe de 9,1 % en cas d'absence de protéinurie, à 16,2 % lorsque cette protéinurie est modérée, et elle atteint 43,1 % lorsqu'elle est importante.
De l'équilibre du diabète au choix du stent.
Le choix du type d'intervention coronaire ne semble pas indifférent chez le diabétique. En effet, K.M. Detre et coll. ont analysé ce point chez les patients de l'étude BARI. Leur travail a montré que, après infarctus chez les diabétiques pontés, la chirurgie coronaire a un rôle protecteur sept fois plus important que chez les patients n'ayant pas présenté de nécrose. Ce rôle protecteur de la chirurgie n'existe pas chez les non diabétiques. J.M. Rankin et coll. par ailleurs dès 1998 que le choix de l'endoprothèse permet de diminuer le retour élastique immédiat de la paroi (« elastic recoil ») chez le diabétique. Ces auteurs suspectaient déjà que les progrès de l'angioplastie pouvaient améliorer le pronostic de ces patients. L'emploi de stents recouverts de substances luttant contre la prolifération néointimale comme le taxol, ou la rapamycine, a été proposé. Plusieurs études ont montré que ce type de matériel permet de diminuer de 40 % la fréquence des resténoses intrastent chez les diabétiques.
Le problème de fond chez le diabétique est la stabilisation de cette maladie chronique qu'est le diabète. Les critères actuels de bon équilibre sont toutefois peut-être insuffisants. L'étude UKPDS a montré l'intérêt d'un traitement dit intensif du diabète de type 2, visant à réduire durablement le niveau d'hyperglycémie et de tension artériellle, pour réduire la survenue des complications du diabète. Une meilleure prise en charge du syndrome métabolique, considéré comme un état prédiabétique, est probablement l'enjeu majeur pour diminuer l'incidence des complications cardio-vasculaires liées au diabète de type 2. Il revient à P. Gaede et coll. d'avoir montré, dans l'étude STENO-2, un essai randomisé publié très récemment, qu'une intervention intensive s'attaquant à l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire, dont la pression artérielle, était susceptible de réduire de 20 % le risque absolu chez le diabétique de type 2 avec microalbuminurie.
D'après un entretien avec le Pr Patrick Henry, hôpital Lariboisière, Paris.
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