LE FORAMEN ovale reste perméable chez un quart de la population générale environ. Cette anomalie est le plus souvent asymptomatique, mais peut être associée à des embolies paradoxales, à des accidents de décompression ou à des migraines avec aura. En 2000, une étude rétrospective qui portait sur 37 patients a montré que la fermeture du foramen ovale s’était accompagnée d’une diminution de la symptomatologie des sujets migraineux (1). L’intervention avait été motivée par des accidents de décompression chez 29 patients, des accidents vasculaires cérébraux chez 4 autres et l’importance du shunt chez les 4 derniers sujets. Parmi ces opérés, 21 se plaignaient de migraine avant l’intervention, dont 16 cas de migraine avec aura. La fermeture du foramen ovale a été suivie d’une régression importante de la symptomatologie migraineuse. En effet, parmi les 21 patients migraineux, les céphalées ont disparu chez 7 sujets ayant des migraines avec aura et 3 autres ayant des migraines sans aura. De plus, les crises ont diminué d’intensité et de fréquence chez 8 autres malades, qui avaient tous des migraines avec aura. La régression ou la disparition des crises a ainsi concerné 86 % des opérés. Ces données, confirmées par d’autres travaux, suggéraient donc un lien entre migraine avec aura et foramen ovale perméable, et permettaient d’envisager une modalité thérapeutique originale en cas de migraine handicapante rebelle aux traitements usuels.
Or la prévalence de la migraine dans la population générale est de 12 et 15 % selon les critères diagnostiques utilisés, mais elle dépasse 50 % dans des études rétrospectives portant sur des patients ayant fait un AVC ou un accident de décompression et ayant un foramen ovale perméable.
Une intervention simple.
La fermeture chirurgicale du foramen ovale nécessitait autrefois une intervention importante, sous circulation extracorporelle. Mais la fermeture percutanée, possible depuis une quinzaine d’années, est devenue une intervention simple et rapide, réalisable en ambulatoire. C’est pourquoi P. Wilmshurst et coll. ont entrepris un essai clinique prospectif, randomisé en double insu et contrôlé contre placebo (intervention factice), l’étude MIST (Migraine Intervention with STARFlex® Technology), afin de tenter de prouver l’existence d’un lien entre la fermeture d’un foramen ovale et la migraine.
Après sélection, les auteurs ont inclus dans l’essai 147 patients issus de 13 centres du Royaume-Uni. Après éligibilité de leur migraine, une échocardiographie transthoracique de contraste a été réalisée pour affirmer l’importance du shunt. Ils ont été ensuite aléatoirement assignés à la mise en place percutanée d’un dispositif STARFlex (NMT Medical, Boston, Etats-Unis) Implant par voie fémorale (n = 74) ou à une intervention factice se limitant à une incision cutanée au niveau de l’aine. Les soins postopératoires ont été identiques dans les deux groupes. La durée de la période de suivi par un neurologue spécialisé dans la migraine a été de six mois, dans l’ignorance de la réalité de l’intervention. Au total, 135 patients ont poursuivi l’étude jusqu’à son terme.
Une régression du nombre de jours de migraine.
Les auteurs ont rappelé que, dans les essais portant sur des molécules à visée préventive, le critère principal de jugement était habituellement une réduction de 50 % de la fréquence des crises, la durée de la période de suivi étant habituellement de six mois et l’effet placebo important. Dans les études anecdotiques portant sur la fermeture du foramen ovale, de 65 à 90 % des patients ont été améliorés ou guéris avec un suivi de trois à trente mois. C’est pourquoi, dans l’étude MIST, le critère principal a été la disparition des crises. Durant la période de six mois ayant suivi l’intervention, avec un traitement par aspirine et clopidogrel pendant les trois premiers mois, les patients ont tenu un agenda des crises dont ils ont noté la date de survenue et la durée. Ils ont également rempli un questionnaire Midas (MIgraine Disability ASsessment) tous les trois mois pour déterminer la sévérité des crises. Un HIT-6 (Headache Impact Test 6) mensuel a été pratiqué pour préciser le handicap généré par la migraine. La qualité de vie des patients a été déterminée à l’aide de l’échelle SF-36.
L’analyse préliminaire des données a montré que les migraines ont disparu chez un nombre comparable de patients, au nombre de trois dans chaque groupe. Le critère principal de l’étude n’a donc pas été atteint. En revanche, la réduction du nombre de jours de migraine a été significativement plus importante dans le groupe fermeture que dans le groupe témoin. De même, le produit fréquence x durée des crises a significativement plus diminué après fermeture.
Une étude a été mise en oeuvre aux Etats-Unis pour valider l’étude MIST. Baptisée MIST II, elle prévoit d’inclure environ 600 patients.
D’après la communication de Peter Wilmshurst, Royal Shrewsbury Hospital, Royaume-Uni.
(1) Wilmshurst PT et coll. Effect on Migraine of Closure of Cardiac Right-to-Left Shunts to Prevent Recurrence of Decompression Illness or Stroke or for Haemodynamic Reasons. « The Lancet » 2000 ; 356 : 1648–1651.
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