Un traitement de choix de l'hypertendu coronarien

L'ANNÉE 2003 a été marquée par la percée des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) en prévention secondaire. En effet, des données récentes plaident en faveur de leur utilisation chez le coronarien stable à risque cardio-vasculaire modéré. Découverts il y a quarante ans, les IEC ont eu un destin exemplaire, parsemé de nouvelles indications qui s'inscrivent dans la chaîne des événements cardio-vasculaires. Ils ont d'abord trouvé une place dans le traitement de l'hypertension artérielle avant d'entrer dans celui de l'insuffisance cardiaque. Ils ont ensuite investi le domaine de l'infarctus du myocarde. Une métaanalyse regroupant plus de 100 000 patients a démontré que les IEC administrés dans les 36 premières heures de l'infarctus et poursuivis pendant quatre à six semaines réduisent la mortalité avec un bénéfice très important au cours de la première semaine. D'autres travaux ont montré qu'ils devaient être prescrits en présence d'une dysfonction ventriculaire gauche avérée car ils diminuent la mortalité et les risques de nouvel infarctus.

Les études Hope et Europa.

Publiée en janvier 2000, l'étude Hope a apporté des arguments positifs en démontrant que le ramipril à forte dose réduit le risque d'événements cardio-vasculaires majeurs (infarctus, accident vasculaire cérébral) dans une population à risque élevé comprenant une majorité de patients coronariens.
Enfin, plus récemment, l'étude Europa, conduite avec le perindopril sur plus de 12 000 coronariens, a apporté des résultats très intéressants pour améliorer la prise en charge de patients ayant une maladie coronaire documentée, soit par coronarographie, soit par un antécédent d'infarctus ou un antécédent de revascularisation myocardique. L'originalité de cette étude est d'avoir concerné une large population de patients coronariens en état stable dont le risque cardiaque était modéré. Europa a ainsi permis de réunir des patients souffrant d'une maladie coronarienne chronique et stable sans insuffisance cardiaque. De plus, ces malades bénéficiaient, pour la plupart, d'un traitement classique associant plusieurs médicaments correspondant aux recommandations actuelles pour la prévention secondaire. Le schéma de l'étude a consisté à randomiser les patients en deux groupes, l'un recevant 8 mg de périndopril et l'autre un placebo.

Des études ancillaires.

Il sera discuté des résultats et de leurs conséquences en termes de prise en charge, en abordant l'intérêt d'associer les médicaments pour améliorer le bénéfice en prévention secondaire.
Diverses études ancillaires à l'étude Europa sont également prévues, telles que Perfect (impact du perindopril à la dose de 8 mg par jour sur la dysfonction endothéliale) et Perspective (impact du perindopril à la dose de 8 mg par jour sur la progression/régression de l'athérosclérose), afin de préciser le mécanisme des effets anti-ischémiques du perindopril. D'autres analyses telles que Pertinent, évaluant la corrélation avec divers marqueurs biologiques (inflammation, thrombose, lipides), Pergene, évaluant l'efficacité sur divers génotypes et polymorphismes, et Persuade, sur le sous-groupe des diabétiques, permettront d'apporter un éclairage nouveau sur l'intérêt du perindopril sur différents paramètres.
La journée se finira sur la revascularisation qui s'impose lorsque le traitement médical a atteint ses limites. Les techniques de revascularisation, en particulier l'angioplastie, ont révolutionné le pronostic des syndromes coronaires aigus et elle a une place lorsque la maladie coronaire stable évolue. Elle sera discutée dans ses modalités et ses indications, la tendance privilégiant de plus en plus l'angioplastie au détriment du pontage.

Journée d'amphis du Medec, « De l'hypertension artérielle à la maladie coronaire : quelle prise en charge ? ». Jeudi 18 mars 2004. Pour vous inscrire : 0.800.204.408 (n° Vert) ou www.lemedec.com.