Un traitement conservateur peut être proposé

PAR LE Pr OLIVIER TRAXER*

LES TUMEURS de la voie excrétrice supérieure (UUT-TCC pour upper urinary tract transitional cell carcinoma) sont rares (incidence de 1 ou 2 cas pour 100 000 habitants/an), de localisation pyélocalicielle (60 % des cas) ou urétérale (40 % des cas, le plus souvent au niveau de l'uretère distal).

Quatre-vingts pour cent des UUT-TCC sont des tumeurs épithéliales papillaires, une lésion vésicale synchrone étant présente dans 8 à 9 % des cas.

La situation de ces tumeurs rend tout geste endoscopique, diagnostique ou thérapeutique moins aisé que pour les lésions vésicales, mais les progrès technologiques permettent aujourd'hui de proposer, dans un certain nombre de cas, un traitement conservateur. Seules les tumeurs de bas grade et de bas stade pourront bénéficier de cette approche, qu'il n'est pas non plus possible d'envisager en cas de tumeurs de large volume (> 1,5-2 cm de diamètre) ou de tumeurs circonférentielles, en raison du risque élevé de sténose postopératoire.

Les indications privilégiées du traitement endoscopique des tumeurs de la voie excrétrice sont le rein unique fonctionnel, une insuffisance rénale préexistante, les tumeurs bilatérales, les comorbidités importantes contre-indiquant une chirurgie d'exérèse radicale, et le choix du patient. Ce dernier doit absolument être informé du geste opératoire et de ses implications en termes de surveillance, stricte et rapprochée : contrôle endoscopique de la voie excrétrice tous les trois à six mois pendant deux ans, puis, annuellement, cystoscopie tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois, cytologie urinaire tous les trois mois et urographie intraveineuse (UIV) annuelle.

Vaporisation laser.

Il existe trois techniques d'exérèse par urétéro-rénoscopie souple ou rigide, toutes nécessitant l'utilisation du laser Holmium:YAG, indispensable pour la résection ou la coagulation de lésions. La longueur d'ondes de ce laser, de 2 100 nm (spectre des infrarouges), est absorbée par l'eau, mais transmise par la vapeur d'eau ; son pouvoir de pénétration tissulaire est réduit (0,5 mm). Ce laser agit principalement par effet photothermique, et donc par transmission de l'énergie lumineuse en énergie thermique. Il fonctionne sur un mode pulsé, et il est possible d'obtenir des effets de section ou de coagulation des tissus en faisant varier la fréquence, l'intensité et la durée des pulses. Il s'agit d'un laser contact, la fibre doit donc être appliquée sur la cible ou être à moins de 0,5 mm. Techniquement, une première stratégie se fonde sur une réduction du volume de la tumeur en la sectionnant à froid à l'aide d'une sonde à panier en nitinol sans extrémité, suivie de prélèvements du pied de la tumeur avec une pince à biopsie, puis d'une vaporisation de la base d'implantation.

La deuxième technique consiste, après avoir réalisé des prélèvements à la pince à biopsie, à vaporiser d'emblée toute la tumeur au laser Holmium:YAG.

Enfin, la troisième méthode est la résection complète de la tumeur à la pince crocodile, suivie de la vaporisation au laser de la base d'implantation.

L'intervention se termine par un drainage de la voie excrétrice : sonde urétérale pendant 24 heures en cas de résection minime ou endoprothèse urétérale durant quatre à six semaines en cas de résection importante et/ou profonde.

Si la tumeur initiale est de large volume ou la résection est jugée incomplète, un « second look » peut être proposé de façon précoce.

Un suivi endoscopique étroit.

Les résultats du traitement conservateur des UUT-TCC ont été évalués dans 17 séries portant sur 275 patients, dont 96 cas de tumeur pyélique et 179 cas de tumeur urétérale.

Une récidive tumorale a été observée sur la voie excrétrice chez 94 patients et au niveau vésical chez 57 patients, constat qui confirme bien l'importance du suivi endoscopique étroit. Une néphro-urétérectomie a dû être effectuée chez 34 sujets.

L'analyse de la littérature montre que le taux de survie n'est pas modifié par le traitement conservateur : la survie à cinq ans est de 100 % en cas de tumeur de grade I, de 80 % dans les grades II et de 60 % dans les grades III.

Les complications liées au geste sont essentiellement représentées par des perforations peropératoires, traitées par endoprothèse urétérale, et des cas de sténose urétérale à distance, qui sont classiquement dilatées par sonde à ballonnet.

Enfin, il est possible de proposer un traitement par voie percutanée du rein, sur le modèle de la néphrolithotomie percutanée pour calcul, face à une tumeur de volume important (15 mm) et/ou inaccessible pour l'urétéro-rénoscopie souple, en sachant qu'il existe un risque, toutefois très faible, d'ensemencement du trajet percutané.

* Hôpital Tenon, Paris.