La dégénérescence maculaire liée à l'âge (Dmla) touche un million de personnes en France ; ce nombre serait doublé en 2020.
La verteporfine est une molécule photosensibilisante, encapsulée dans des liposomes. Ces derniers se fixent sélectivement dans les néovaisseaux choroïdiens, notamment ceux de la forme exsudative de la Dmla.
La thérapie photodynamique (PDT) utilise l'énergie lumineuse pour activer ce photosensibilisant injecté par voie intraveineuse. Il s'agit là d'un effet photochimique créé par un laser non thermique. L'activation de la verteporfine par cette lumière du proche infrarouge (690 nm) provoque l'apparition de radicaux libres cytotoxiques responsables d'une thrombose, puis d'une involution de la membrane néovasculaire. Les cellules visuelles et l'épithélium pigmentaire de la rétine sont en revanche épargnés, ce qui expliquerait en partie la stabilisation de l'acuité visuelle. Cependant, les phénomènes de thrombose des néovaisseaux choroïdiens (NVC) induits par une première séance de traitement ne sont ni complets ni définitifs, ce qui entraîne le plus souvent la nécessité de traiter de nouveau. Les séances suivantes ont souvent une efficacité moins ressentie par le patient. En pratique, le traitement est réévalué tous les trois mois et, s'il existe une récidive, il peut être à nouveau administré au bout de ces trois mois.
La PDT a démontré son efficacité dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens rétrofovéaux de la Dmla exsudative dans deux études cliniques :
- l'étude TAP a inclus des NVC rétrofovéaux à prédominance visible ; l'étude VIP a inclus des NVC occultes récemment évolutifs ou des NVC visibles avec acuité visuelle supérieure à 5/10.
La PDT est donc indiquée et remboursée par la Sécurité sociale : dans les NVC rétrofovéolaires occultes montrant des signes d'évolution récente documentée ; il s'agit de petites lésions, inférieures à quatre diamètres papillaires, sans décollement de l'épithélium pigmentaire et/ou d'anastomose rétino-choroïdienne avec fibrose cicatricielle ; dans les NVC à prédominance visible ; dans les NVC rétrofovéolaires secondaires à une myopie forte.
Le traitement est effectué en ambulatoire. La dose à injecter est de 6 mg/m2 de surface corporelle. On conseillera aux patients de porter des verres solaires dans les 48 heures qui suivent l'injection de verteporfine.
La dépendance des néovaisseaux à l'égard du Vegf
L'arrivée des anti-Vegf constitue actuellement un espoir, car les gains d'acuité visuelle deviennent réalité. En effet, les néovaisseaux sont très dépendants du Vegf (Vascular Endothelial Growth Factor), contrairement aux vaisseaux anciennement constitués. Plusieurs molécules antiangiogéniques existent actuellement, parmi lesquelles le pegaptanib de sodium, le ranibizumab et le bevacizumab ; les deux premiers ont reçu l'AMM en matière de Dmla. Ces anti-Vegf permettent d'inhiber la croissance des NVC, voire de faire régresser certains NVC débutants. L'étude Marina (traitement des NVC occultes rétrofovéolaires, ranibizumab versus placebo, résultats à deux ans) montre que le ranibizumab permet non seulement de préserver la vision, mais autorise un gain d'acuité visuelle des patients traités tout en limitant la croissance des néovaisseaux.
L'étude Anchor (traitement des NVC visibles rétrofovéolaires, ranibizumab versus PDT, résultats à un an) montre que le ranibizumab permet de préserver l'acuité visuelle de ces patients et améliore le niveau moyen de leur acuité visuelle. Le résultat fonctionnel des injections intravitréennes mensuelles de ranibizumab est supérieur - dans cette indication - aux résultats obtenus avec la PDT. Le respect d'un protocole d'asepsie strict a réduit significativement les complications observées au début et liées à l'injection intravitréenne.
Pour le Pr Souied, les anti-Vegf sont à proposer à ce jour en première intention, dans tous les cas excepté :
- les NVC visibles où la PDT garde sa place thérapeutique ;
- les impossibilités de pratiquer des injections intravitréennes tous les mois ; la PDT prend alors le relais pour stabiliser l'évolution ;
- les échecs des anti-Vegf pour lesquels une association thérapeutique avec la PDT peut être proposée.
Les stratégies thérapeutiques ont donc évolué depuis l'apparition de la Visudyne, en incluant un examen clinique toujours indispensable et des examens complémentaires adaptés, angiographie à la fluorescéine, angiographie au vert d'indocyanine et OCT (tomographie à cohérence optique) et en recherchant une corrélation pour une meilleure prise en charge de chaque forme de Dmla.
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