Un tour d'horizon des principaux dossiers en suspens

Publié le 29/05/2005

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• L'option de coordination pour le secteur II
Ni les syndicats ni la Cnam (Caisse nationale d'assurance-maladie) n'ont fait de promotion particulière pour cette option de coordination proposée aux médecins du secteur II (spécialistes et généralistes). « On n'y a pas beaucoup cru au début, il va falloir en parler », confesse le Dr Chassang (Csmf). Cette option propose grosso modo aux praticiens du secteur II de prendre un « petit » secteur I : elle permet de bénéficier de la prise en charge par l'assurance-maladie d'une partie des cotisations (au prorata de l'activité en tarifs opposables) et de la majoration de coordination.
En échange, les médecins s'engagent à réaliser 30 % de leur activité en tarifs Sécu et, pour les actes techniques, à pratiquer des dépassements « maîtrisés » (plafonnés à 15 % des tarifs opposables) dans le parcours de soins. Frédéric van Roekeghem, directeur de l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance-maladie), explique que l'option « n'a été ouverte qu'au 1er avril ». « Potentiellement, plusieurs milliers de praticiens du secteur II sont concernés, compte tenu du niveau de leurs dépassements actuels, affirme-t-il. Pour l'anecdote, des médecins qui ont de hautes responsabilités syndicales ont fait leurs calculs et fait ce choix. »
• Les avenants pour les anesthésistes, psychiatres et anapaths.
Les négociations prévues sur les modalités de la cotation C2 par les anesthésistes (avis d'expert ponctuel, rémunéré 40 euros) ont été ardues, ce qui nourrit le ressentiment dans cette discipline. Un avenant conventionnel était prévu « au plus tard le 1er mars 2005 ». Les médecins attendent toujours. La Csmf demande que 15 à 20 % de l'activité des anesthésistes puisse être facturée C2 (polypathologies), mais la Cnam hésite à s'engager. Un compromis semble toutefois possible avant la date d'application au 1er juillet.
Pour les spécialistes en anatomocytopahologie (ACP), un avenant était annoncé avant le 1er mars afin de revaloriser les 700 spécialistes concernés. Un accord a été obtenu via une enveloppe de trois millions d'euros (majoration ciblée sur les actes lourds). Mais la publication des textes a pris du retard.
Pour les psychiatres, les neuropsychiatres et les neurologues, c'est la question du champ de l'« accès spécifique » qui est posée. Elle aurait dû être tranchée dans un avenant au 1er mars, précisant les soins facturés sans dépassements (puisque considérés comme étant dans le parcours de soins). Une réunion sur ce point a révélé les divergences. Alors que la Cnam veut s'assurer qu'un maximum de soins psychiatriques seront facturés sans dépassements, plusieurs syndicats plaident pour un accès spécifique restreint à quelques situations (dépression de l'adolescent, urgences, psychoses chroniques) garantissant aux psychiatres un espace de liberté tarifaire comparable aux autres spécialités. « Il est hors de question que les psychiatres subissent les conséquences du non-respect des dates conventionnelles et ne bénéficient pas du dépassement autorisé (DA), met en garde le Dr Jean-Luc Jurin, premier vice-président de l'Umespe (branche spécialiste de la Csmf). Le 1er juillet, avenant ou pas, les psys appliqueront le DA. »
• L'accès spécifique pour les gynécos et les ophtalmos
Le patron de l'assurance-maladie, Frédéric van Roekeghem, plaide pour une démarche pragmatique. « Nous allons observer les comportements de nos assurés en matière de recours aux soins, en particulier pour les spécialités en accès spécifique, explique-t-il aujourd'hui. Je crois qu'il faudra prévoir une période d'observation d'au moins six mois pour apprécier les choses. » Bref, en l'absence des référentiels annoncés de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la gynécologie et l'ophtalmologie, c'est le texte conventionnel qui s'appliquera au 1er juillet, avec une liste d'actes donnant lieu à un accès spécifique (sans dépassements). Ce qui préserve un espace de liberté tarifaire... sans fixer les futures règles du jeu.
• La PDS dans les zones à faible densité
Non seulement l'avenant n° 4 sur l'organisation de la permanence des soins (PDS) est resté bloqué dans les tuyaux, mais il ne règle pas tout. Il reste à délimiter les zones déficitaires en offre de soins afin de pouvoir appliquer les avantages spécifiques pour les médecins concernés (aides à l'installation versées par les collectivités territoriales, exonération d'impôt sur les recettes perçues pendant les gardes...). Ces secteurs doivent être définis par les missions régionales de santé, dont l'installation est en cours. Un millier de cantons seraient concernés. « Il faudra rapidement conclure un avenant tarifaire qui apporte un plus pour ces médecins tenus de faire des gardes », tranche le Dr Cabrera.
• La prime à l'informatisation
La convention a prévu une « aide à l'équipement informatique » en réservant prioritairement le montant excédentaire du Formmel (Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale, créé au sein de la Cnam) aux praticiens conventionnés, sous réserve qu'ils n'aient pas bénéficié de la prime de 1996 et qu'ils s'engagent à télétransmettre. Mais, selon les syndicats signataires, la composition actuelle du Formmel « pose problème » dans la mesure où les postes clés ne sont pas occupés par les partisans de la convention (mais par la Cfdt pour la présidence et MG-France pour le bureau).
• Le secteur optionnel
L'accord du 24 août sur la chirurgie libérale envisageait la création d'un secteur optionnel avec des dépassements négociés (donc solvabilisés), avec l'assurance-maladie et les complémentaires. En outre, le fameux point 9 de ce même accord prévoyait de mettre fin « au plus tard le 30 juin 2005 et toutes spécialités confondues » à la problématique des anciens chefs de clinique assistants (Acca) qui ne peuvent disposer d'un choix de secteur d'exercice « en leur rendant ce choix ». Environ 4 000 spécialistes Acca, dont plusieurs centaines de chirurgiens, sont concernés. Les partenaires conventionnels n'ont pas progressé sur ce dossier, dans l'attente d'un « arbitrage politique ». En clair, le passage au secteur II sera-t-il, oui ou non, autorisé pour ces praticiens ? En cas de refus, la création du secteur optionnel peut-elle résoudre la crise tarifaire qui couve ?
• La Ccam clinique
La convention prévoit le lancement de la réforme des consultations avant la fin de l'année 2006. Jusqu'à présent, les choses n'ont guère bougé, en raison d'un conflit méthodologique entre le pôle nomenclature de la Cnam et certains syndicats. La Csmf plaide pour une méthode « simple, d'application facile, comportant quelques niveaux lisibles (de consultation), avec un nombre de modificateurs limité ». Elle craint une usine à gaz « génératrice d'incertitudes et de contentieux ». Le SML estime n'avoir « aucune visibilité ». Mais, à trop tarder sur les règles du jeu, les erreurs de la Ccam technique risquent de se reproduire.