Un test de dépistage des groupes à risque

LE FROTTIS cervico-utérin est recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans ayant une vie sexuelle. Pratiqué tous les trois ans après deux frottis annuels normaux, il a permis en vingt ans, depuis 1980, de réduire l'incidence de la mortalité du cancer du col de l'utérus de 30 à 48 %. Mais sa sensibilité est très incomplète, entre 50 et 60 %, alors que la valeur prédictive positive d'un test HPV est de 90 à 95 %. Avec une faible perte de spécificité, la sensibilité du test HPV par rapport au frottis pour détecter les lésions de haut grade apporte un gain moyen de 28 %.

Inversement, «l'association des deux tests, quand ils sont négatifs, permet d'espacer l'intervalle de surveillance des patientes à plus de trois ans en toute sécurité», précise le Dr Monsonégo (Paris). La surveillance à quatre ans détecte, avec le frottis négatif seul, 11,1 % et 0,8 % de néoplasies intraépithéliales de haut grade avec dysplasies modérées (CIN2+) ou sévères (CIN3+) et, avec un test HPV négatif simultanément pratiqué au départ, seulement 0,52 % de CIN2+ et 0,20 % de CIN3+.

Valeur prédictive négative du test HPV.

Ces diminutions significatives du nombre de CIN+ dans les groupes HPV négatifs au départ permettent de confirmer une meilleure valeur prédictive négative du test HPV par rapport à la cytologie. Il offre l'avantage d'espacer sans risque le renouvellement des tests de dépistage. De fait, pour la femme HPV négatif, le risque de cancer de haut grade est nul, c'est-à-dire que la valeur prédictive négative du test est proche de 100 %.

Un test HPV positif revient généralement à la négativité en six mois, mais il peut rester positif de nombreuses années sans lésion cancéreuse décelable. Quand l'infection virale persiste, après plusieurs années (en moyenne dix ans), des lésions précancéreuses ou cancéreuses peuvent se développer chez quelques femmes.

En pratique, deux indications du test HPV sont également possibles : pour aider à la décision thérapeutique et au triage des anomalies cytologiques, seule indication remboursée en cas d'anomalies du frottis ASCUS, autre indication non prise en charge, la surveillance après traitement d'un cancer utérin. Après un traitement d'un CIN de haut grade par exérèse ou destruction, le test HPV positif révèle la présence du papillomavirus et indique éventuellement la présence de lésions résiduelles ou une récidive. Une métaanalyse récente de 16 études rapporte une sensibilité du test HPV variant de 91 à 98 % avec une spécificité située entre 44 et 100 %.

En surveillance postopératoire.

La détection d'HPV après le traitement pour la prédiction des récidives-récurrences est significativement plus sensible que la cytologie et a une spécificité non significativement plus basse. En surveillance postopératoire après traitement des CIN2+, le Pr D. Riethmuller (Besançon) recommande d'associer au contrôle cytologique par frottis un test virologique HPV. Un résultat anormal ou positif d'un des tests conduit à indiquer une colposcopie-biopsie.

Quel que soit le profil de la patiente, le résultat du test HPV positif ou négatif sert à déterminer deux niveaux de risque : un groupe de femmes à haut risque de cancer pour lesquelles la surveillance sera fréquente et un autre à risque faible pour lequel la surveillance est espacée. Les essais randomisés actuels montrent que le dépistage par le test HPV est un moyen fiable d'identifier les femmes à risque élevé ou très élevé et de permettre de réduire la mortalité par ce seul cancer dont on sait qu'il est déterminé par un virus. Avec 3 100 nouveaux cas par an et près de 1 100 décès chaque année en France, le dépistage régulier de populations cibles reste d'actualité et devient facile.

18e Salon de gynécologie obstétrique pratique, Paris, symposium du Laboratoire Digène France, avec le Pr Didier Riethmuller (Besançon) et le Dr Joseph Monsonégo (Paris).