Un rhumatisme inflammatoire débutant

Publié le 10/10/2002

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PRATIQUE

1. Les arthrites et les arthralgies inflammatoires périphériques

Le diagnostic d'arthrite repose sur la description clinique d'une douleur inflammatoire (douleur nocturne réveillant le patient sans qu'il ne bouge, raideur matinale prolongée) siégeant au niveau d'une articulation elle-même inflammatoire (rouge et/ou chaude et/ou gonflée). Lorsque la description clinique est compatible avec le diagnostic d'arthrite alors qu'il n'y a pas de signes objectifs, on parle d'arthralgies inflammatoires. La signification peut être la même, mais le cadre diagnostique syndromique est plus étendu que celui des arthrites.
Les examens biologiques réalisés dans ce contexte ne retrouvent pas toujours un syndrome inflammatoire, surtout si les articulations concernées sont petites. A l'opposé, un syndrome inflammatoire observé chez un patient qui souffre des articulations ne permet pas d'affirmer le lien entre les deux pathologies.
Certaines affections, telles que l'algodystrophie, l'hémochromatose, ou une poussée congestive d'arthrose, peuvent engendrer une symptomatologie clinique très difficile à distinguer d'une arthrite. Par ailleurs, certains patients ayant d'authentiques arthrites n'ont qu'une douleur mécanique et seule la ponction peut réorienter la prise en charge diagnostique.
C'est dire l'importance de la ponction articulaire devant un rhumatisme inflammatoire débutant chaque fois qu'elle est possible. En outre, lors de l'évocation du diagnostic mais plus encore a posteriori, seule l'analyse du liquide articulaire permet d'affirmer le diagnostic d'arthrite (si plus de 1 500 éléments par millimètre cube).
En l'absence de possibilités de prélèvement, c'est la conviction clinique, parfois renforcée par la présence d'un syndrome inflammatoire et/ou de signes extra-articulaires propres au rhumatisme inflammatoire évoqués par le clinicien, qui permettra de retenir la présence d'arthrites ou d'arthralgies. Il existe alors un risque d'erreur, mais celui-ci est d'autant plus faible que le clinicien qui conclut est habitué à examiner des patients pour ce motif.

2. Les rachialgies inflammatoires

Comme pour les arthralgies périphériques, il n'est pas possible d'envisager une ponction articulaire pour authentifier un diagnostic clinique de rhumatisme inflammatoire axial. Le clinicien évoque le diagnostic syndromique devant la présence d'une douleur nocturne réveillant le patient sans qu'il ne bouge, d'une raideur matinale prolongée (supérieure à une demi-heure), une grande sensibilité aux anti-inflammatoires. Il peut rechercher un syndrome inflammatoire (souvent absent) et/ou des signes extra-articulaires propres au rhumatisme inflammatoire évoqué (en règle générale, on évoque une spondylarthropathie s'il existe des rachialgies inflammatoires) pour conforter son hypothèse.

3. Les signes extra-articulaires évocateurs de rhumatismes inflammatoires

Les signes extra-articulaires évocateurs de rhumatismes inflammatoires sont aussi variés que les affections de ce groupe. Certains sont rhumatologiques (enthésopathies, ténosynovites), et d'autres extra-rhumatologiques.
Leur observation peut dans un grand nombre de cas faire évoquer la possibilité d'un rhumatisme inflammatoire avant même que les premiers symptômes articulaires n'apparaissent. Cela est particulièrement vrai pour les spondylarthropathies et les connectivites.

Manifestations extra-articulaires extra-rhumatologiques

Voici les principales manifestations extra-articulaires extra-rhumatologiques pouvant précéder les rhumatismes inflammatoires et faire évoquer le diagnostic.
Signes cutanéo-vasculaires :
- psoriasis (spondylarthropathie ?),
- érythème noueux (Löfgren ?),
- érythème (parvovirus, Lyme, lupus... ?),
- vascularites (nodules, purpura...),
- phlébite (Behçet, antiphospholipides),
- Raynaud, doigts boudinés (lupus, sclérodermie),
- divers : pigmentation, pustules, tophus, sclérose cutanée, cicatrices modifiées, chondrite...
Signes digestifs :
- diarrhée (arthrite réactionnelle ? maladie de Whipple ?),
- rectorragies (rectocolite ? maladie de Crohn ?),
- cytolyse (hépatite virale, auto-immune ?).
Atteintes muqueuses et ophtalmologiques :
- aphte (Behçet),
- conjonctivite (spondylarthropathie ?),
- uvéite : antérieure (spondylarthropathie ?) ; postérieure (maladie de Behçet, sarcoïdose ?),
- Syndrome sec (Sjögren ? sarcoïdose).
Autres :
- pulmonaire (Wegener, lupus, Sjögren ?),
- musculaire (polymyosite ?),
- adénopathies (tuberculose, VIH, auto-immunité, lymphome),
- cardiaque (péricardite : lupus, polyarthrite rhumatoïde ; valvulaire : RAA, Osler, lupus),
- fièvre (endocardite, arthrite septique).