Un réseau ville-hôpital en Ile-de-France pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque

« Ça y est, ça fonctionne. » Tel est le message que les membres du tout récent réseau RESICARD (RESeau Insuffisance CARDiaque) ont souhaité faire passer.

Le protocole s'articule en deux phases. Après la phase conventionnelle « d'observation » (février 2001-mars 2003), durant laquelle le patient est suivi de façon « classique », suit son entrée dans le réseau.
Pour l'instant, 120 patients sont concernés, «  ce qui laisse augurer que dans quatre mois nous suivrons 200 patients », assure le Pr Ariel Cohen, membre du comité de coordination de RESICARD.
Un autre groupe, dénommé « Ailleurs », prend en compte les éventuelles avancées scientifiques durant la période du protocole et permettra de jauger l'impact du réseau.
Dès l'instant qu'un patient est hospitalisé au sein du réseau pour une insuffisance cardiaque sévère, il est inclus dans le protocole, « jusqu'à preuve du contraire », précise le Pr Cohen. Dès qu'il respire normalement, on lui présente les différents acteurs (infirmiers, kinés, assistantes sociales...) et on lui explique le fonctionnement du réseau à travers une vidéo. L'assistante de recherche clinique, Magali Viaud, recueille toutes les informations d'ordre biologique, morphologique, etc., et les reporte dans un carnet de suivi. A sa sortie, le patient est réexaminé par le médecin recruteur et on lui confie son carnet de route qu'il présentera à chacun de ses interlocuteurs dans le cadre du réseau.

Maintenir le patient à domicile

« On aimerait ne plus vous revoir », disent les médecins hospitaliers à leurs patients qui ont accepté de participer au protocole. Car tel est l'objectif premier de ce protocole : éviter des réhospitalisations, améliorer la qualité des soins et surtout, maintenir le patient à son domicile.
Onze rendez-vous sont prévus avec le généraliste et cinq avec le cardiologue. Les généralistes remplissent des feuillets bleus et les transmettent à la Structure médicale de ville (SMV), dirigée par le Dr Claude Sommier. Cette SMV, c'est finalement le « 15 » du réseau, service d'information via une ligne téléphonique 24 heures sur vingt-quatre, de communication entre les acteurs de santé.
Trois scénarios se présentent : soit le patient est déjà suivi par un médecin traitant. Si le praticien accepte d'intégrer le réseau (et, jusqu'à présent, aucun des médecins sollicités n'a refusé), il peut proposer la participation d'un spécialiste avec lequel il a l'habitude de travailler (si lui-même est généraliste) et inversement. Si le patient n'est pas suivi avant l'hospitalisation pour son problème cardiaque, on l'orientera vers tel ou tel médecin du réseau. Enfin, si le patient est déjà suivi dans le circuit hospitalier, il est systématiquement exclu du protocole. « L'intérêt n'est ni de détourner des patients de collègues libéraux ni de les faire changer de circuit s'ils en sont satisfaits », explique le Dr Patrick Assyag, du comité de coordination du réseau.

Un modèle

Le protocole se terminera en avril 2004. « On peut déjà dire que les choses ont changé, notamment dans les relations hôpital-ville, mais aussi dans l'amélioration des soins », témoigne le Pr Alain Cohen-Solal. « Désormais, ce sont les médecins de ville eux-mêmes qui nous demandent d'inclure certains de leurs patients insuffisants cardiaques. » Aujourd'hui, 55 cardiologues et 170 généralistes font partie du réseau. Ce dernier, qui concerne essentiellement l'est parisien (et le secteur de Clichy), pourrait toucher 580 généralistes et une soixantaine de cardiologues.
« RESICARD est le fruit du constat de l'un des dysfonctionnements majeurs du système de santé : la prise en charge non satisfaisante d'un certain nombre de patients chroniques », raconte Gilles Poutout, directeur adjoint de l'URCAM, financeur de RESICARD. Le réseau devrait coûter 609 796 euros en deux ans. Si sa durée de vie se prolonge, il sera ensuite financé par des fonds publics.
« Ce réseau met à la fois en place un modèle et se donne les moyens de l'évaluer », indique Gilles Poutout. Le médecin assistant réseau de la SMV contacte régulièrement les patients pour vérifier qu'ils ont bien été informés. « Cela prouve notre volonté d'aller au devant d'une information dont l'absence peut remettre en cause notre travail », insiste le Pr Cohen. Une garantie supplémentaire de la transparence de cette étude et de son intérêt.