2-5 février 2007, Lyon
UNE POLITIQUE de dépistage précoce du cancer broncho- pulmonaire est proposée dans les populations à risque. En effet, dans les tumeurs pulmonaires, un des facteurs pronostiques majeurs est la précocité du diagnostic et de la prise en charge de la maladie. Les tumeurs classées T1NOMO (tumeurs inférieures ou égales à 3 cm, sans métastases ganglionnaires ou viscérales) peuvent bénéficier d’un traitement local et ont un excellent pronostic. Le scanner thoracique spiralé est un outil de dépistage performant, permettant de repérer des petites tumeurs périphériques à un stade précoce. Mais le taux de faux positifs est élevé et une confirmation histologique est nécessaire avant d’envisager toute thérapeutique. Celle-ci se fait en règle générale par voie chirurgicale. Du fait de comorbidités sévères ou d’un statut respiratoire précaire, contre-indiquant la chirurgie, un certain nombre de patients se retrouve dans une impasse diagnostique. Il existe d’autres techniques diagnostiques pour pallier la chirurgie exploratrice, mais elles ont souvent une rentabilité médiocre ou présentent un risque de complications élevé.
La ponction transthoracique à l’aiguille sous guidage tomodensitométrique a une rentabilité diagnostique de 82 à 96 % selon les études, mais elle expose le patient à un fort risque de pneumothorax, de l’ordre de 23 à 44 %, et est peu performante dans le cas de lésions plus centrales, proches du médiastin ou de structures vasculaires. La bronchoscopie conventionnelle n’offre pas une bonne rentabilité ; celle-ci est inférieure à 10 % pour les petites tumeurs périphériques, et elle n’est que peu améliorée lorsque y sont associés des biopsies transthoraciques ou des lavages bronchiques. Le guidage bronchoscopique sous ampli de brillance expose le patient et surtout les opérateurs à des irradiations importantes. Jusqu’à récemment, face à l’échec diagnostique ou aux contre-indications de ces techniques, il ne restait parfois comme seule solution que de surveiller l’évolution de la lésion par un scanner de contrôle à trois mois, avec toutes les pertes de chance que cela implique pour le patient. Attendre, expose en effet potentiellement à une augmentation du risque d’apparition de métastases, ce qui grève indirectement le pronostic vital.
Dans ce contexte, la navigation endoscopique par guidage électromagnétique permet une réelle avancée dans la prise en charge de ces patients. Elle offre un choix de plus dans l’arsenal diagnostique. Cette nouvelle technique n’est pour le moment utilisée que dans une quinzaine de centres aux Etats-Unis et une quinzaine en Europe. En France, elle est pratiquée et évaluée par les équipes du Pr Marquette à Lille et prochainement à Nice, du Pr Vergnon à Saint-Etienne et du Pr Thiberville à Rouen.
Se repérer au sein d’un arbre bronchique virtuel.
Il s’agit d’un système de localisation assistée par imagerie médicale, utilisé pour guider l’endoscopiste vers une cible prédéterminée au sein de l’arbre bronchique. Un scanner pulmonaire préalable permet de numériser l’anatomie du patient, de reconstruire l’arbre bronchique en trois dimensions, de localiser la cible à atteindre avec précision et de déterminer ses rapports anatomiques. Ces données numériques sont importées dans le système de navigation électromagnétique. Le guidage se fait grâce à un capteur électromagnétique situé à l’extrémité distale d’un guide flexible, lui-même introduit au sein d’une gaine dans le canal opérateur de l’endoscope. Lorsque le capteur est placé dans un champ généré par une table électromagnétique, sa position et son orientation sont repérées en temps réel par le système et sont intégrées dans les images virtuelles, projetées sur le moniteur de la station de travail. Cela permet le guidage visuel du bronchoscope au sein de l’arbre bronchique en 3D. Des repères correspondant aux coordonnées cardinales de l’arbre bronchique sont marqués sur les images virtuelles, puis sont touchés de façon réelle par voie endoscopique. Cette manipulation préalable vise à faire corréler la disposition anatomique virtuelle et celle, réelle, du patient. La différence entre ces deux données fournit une mesure de la précision de la navigation électromagnétique et permet au système de faire les corrections nécessaires. L’examen nécessite un certain degré de sédation en raison de sa longueur et du calibre de l’endoscope utilisé.
Des biopsies de la lésion peuvent ainsi être réalisées via la même gaine utilisée pour le capteur, dans des zones difficilement accessibles à la bronchoscopie conventionnelle. La technique permet de s’approcher au plus près du centre de la lésion en respectant les structures anatomiques adjacentes.
Une technique micro-invasive bien tolérée.
Le taux de complications est faible. Une étude réalisée par l’équipe du Pr Marquette à Lille, en cours de parution, montre un taux de pneumothorax inférieur à celui observé lors des biopsies transthoraciques. Le taux de rentabilité diagnostique retrouvé dans cette étude est de l’ordre de 65 %. Il est significativement plus élevé, atteignant 80 %, dans le groupe de patients chez lesquels la différence entre les repères anatomiques virtuels et les repères réels est faible. Une fois le diagnostic histologique de certitude obtenu, on peut proposer au patient un traitement local de sa tumeur par chirurgie localisée ou par radiothérapie.
Un autre intérêt de cette technique qui pourra être développé dans un avenir proche est de cibler plus précisément les traitements. On pourra ainsi placer au sein même de la tumeur des marqueurs radio-opaques qui pourront permettre, par exemple, de guider la radiothérapie ciblée par le « cyberknife ». Le « cyberknife » est, en effet, un appareil de radiothérapie permettant de faire converger sur la tumeur de multiples faisceaux de rayonnement, en minimisant l’impact sur les tissus sains environnants. A terme, il sera également possible d’envisager l’administration in situ de traitements par radiofréquence, méthode de destruction des tissus par un courant sinusoïdal généré par une électrode placée au centre de la lésion. L’ensemble de ces techniques constitue un véritable progrès pour la prise en charge des tumeurs pulmonaires périphériques et leur pronostic.
D’après un entretien avec le Pr Charles-Hugo Marquette, Chru, Lille.
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