Un processus long et complexe

TOUTE PLAIE, qu'elle soit traumatique ou chirurgicale, se solde par une cicatrice indélébile, mais plus ou moins importante selon l'étendue, la profondeur et la localisation de la lésion, ou encore la longueur de l'incision. La cicatrisation est l'aboutissement d'une réparation tissulaire qui débute immédiatement après l'effraction de la barrière cutanée. Ce phénomène naturel peut être soit primaire – cicatrisation de première intention –, en cas de plaie franche, dont les berges peuvent être rapprochées avec précision, soit secondaire – cicatrisation de seconde intention –, en présence d'une perte de substance.

Dans tous les cas, la cicatrisation comporte, schématiquement, deux temps principaux constitués par la formation de la cicatrice primaire suivie de la maturation cicatricielle. Il s'agit d'un processus biologique complexe dans lequel interviennent des cellules immunocompétentes – cellules endothéliales, kératinocytes et fibroblastes qui sécrètent les collagènes –, plusieurs facteurs de croissance – bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor), TGF (Transforming Growth Factor)-alpha et bêta, Pdgf (Platelet Derived Growth Factor) et Vegf (Vascular Endothelial Growth Factor) –, ainsi que des cytokines, en particulier l'interleukine 4, qui joue un rôle dans l'activation de la synthèse du collagène.

Des phases intriquées.

Il faut de trois semaines à un mois pour que se forme la cicatrice primaire, et ce au terme de trois phases : la détersion, le bourgeonnement et l'épidermisation.

La première dure entre un et quatre jours, et se caractérise, notamment, par un afflux de plaquettes au niveau de la plaie et par une réaction inflammatoire. Outre les facteurs de coagulation servant à l'hémostase, les plaquettes «libèrent des facteurs chimiotactiques attirant les polynucléaires, les cellules endothéliales, les macrophages, puis des protéines permettant la migration des cellules du tissu conjonctif, comme l'ostéonectine ou la thrombospondine1» (2). Sont ensuite libérés «des facteurs de croissance, comme Pdgf, TGF-bêta1 et TGF-bêta2, dont le rôle, à ce stade initial, est essentiellement chimiotactique, induisant le recrutement de cellules qui se trouvent à proximité».

Au cours de la deuxième phase, le tissu de granulation, composé d'une matrice extracellulaire produite par les cellules du tissu conjonctif, vient combler la perte de substance. Sa durée est de l'ordre d'une dizaine de jours. Quant à la cicatrisation épidermique, elle consiste en un recouvrement complet de la plaie à la suite d'une séquence migration, prolifération et différenciation des kératinocytes. Commence ensuite l'étape de la maturation cicatricielle, «caractérisée par le remodelage du collagène et la disparition de la vascularisation excessive présente dans le tissu de granulation précoce» (3). Elle s'achève par la formation de la cicatrice définitive. Toutes ces phases «sont intriquées dans le temps» (4).

Facteurs péjoratifs.

Le déroulement normal du processus de cicatrisation cutanée peut être perturbé par de nombreux facteurs, parmi lesquels l'âge avancé, la malnutrition, certaines pathologies comme le diabète ou l'insuffisance veineuse chronique, la corticothérapie au long cours, les troubles de la microcirculation… et, localement, la présence de corps étrangers, l'infection, les nécroses…

C'est au début de la phase de remodelage de la cicatrice primaire qu'apparaissent les pathologies cicatricielles. Les cicatrices pathologiques de type chéloïde et hypertrophique résultent d'un déséquilibre entre les réactions de synthèse et les réactions cataboliques du tissu de granulation, responsable d'une fibrose anormale.

Enfin, la cicatrisation cutanée présente certaines particularités aux âges extrêmes de la vie (4). Chez le foetus, elle est rapide et ne comporte pas d'inflammation, ni de formation de tissu de granulation, et permet la restauration d'une peau sans cicatrice. Chez le sujet âgé, si la synthèse et la dégradation du collagène sont moins importantes que chez les plus jeunes, celui-ci semble mieux organisé. Ainsi, ces sujets gardent souvent une cicatrice moins visible et exceptionnellement hypertrophique.

(1) Salazard B et al. Annales de chirurgie plastique et esthétique, 2003148194-9.
(2) Borel JP et al. « Annales de biologie clinique », 1998;56:11-9.
(3) Jurk S. et al. Annales de dermatologie et de vénéorologie, 2003;130:574-80.
(4) Annales de dermatologie et de vénéorologie, 2005;132:8S49-68.