LA CONCEPTION MODERNE du syndrome métabolique est d'en faire la conséquence de la lipotoxicité plutôt que de l'insulinorésistance : la surcharge alimentaire calorique et lipidique et la sédentarité qui caractérisent le mode de vie dans les pays occidentaux entraînent, chez de nombreux sujets génétiquement prédisposés, un excès de graisse non pas dans le tissu adipeux sous-cutané, lieu physiologique de stockage des graisses, mais au niveau viscéral. Comme l'explique le Pr Bernard Charbonnel (Nantes), cet excès de graisse viscérale est à l'origine de l'insulinorésistance et de diverses anomalies du syndrome (dyslipidémie athérogène, hypertension artérielle).
Le rôle de l'obésité abdominale.
L'obésité abdominale, dont le Pr Jean Vague avait déjà souligné le rôle en 1947, est maintenant considérée comme un facteur pathogénique.
Les travaux du Pr Jean-Pierre Després (université de Laval, centre Sainte-Foy, Québec, Canada) ont mis en évidence une corrélation entre l'obésité abdominale et l'insulinorésistance. Ces travaux ont également montré que, à poids égal, tous les obèses ne sont pas identiques. Ceux qui présentent une obésité localisée au niveau abdominal encourent un risque particulièrement élevé de maladie coronarienne et de diabète de type 2.
Les données épidémiologiques le confirment : dans l'étude cas-témoins INTERHEART, réalisée auprès de plus de 10 000 survivants d'infarctus du myocarde dans 52 pays, l'obésité abdominale (mesurée par le rapport tour de taille/tour de hanches) est apparue comme un facteur prédictif puissant et indépendant de survenue d'infarctus du myocarde non mortel.
Aujourd'hui, l'obésité abdominale est reconnue comme l'un des critères de définition du syndrome métabolique, définition dont le véritable objectif est d'établir des critères simples permettant de dépister les patients susceptibles de présenter ce syndrome.
Selon les experts américains du NCEP AT III (National Cholesterol Education Program), le syndrome métabolique se définit par la présence d'au moins trois des éléments suivants : un tour de taille supérieur ou égal à 102 cm chez l'homme et à 89 cm chez la femme, une triglycéridémie excédant 1,50 g/l, un HDL-C inférieur à 0,40 g/l chez l'homme et à 0,50 g/l chez la femme, une pression artérielle supérieure ou égale à 130/85 mmHg et une glycémie à jeun atteignant 1,10 g/l ou plus.
En pratique de ville, le mode de dépistage consiste à sélectionner les patients ayant une obésité abdominale par une manœuvre simple : la mesure du périmètre abdominal.
Chez ces patients, une anamnèse, un examen clinique approfondi combinés à des examens biologiques simples (dosage des triglycérides, du HDL cholestérol et de la glycémie à jeun) permettent de confirmer le diagnostic et de prendre des mesures thérapeutiques appropriées.
Les modifications du mode de vie : lutte contre la sédentarité, activité physique régulière, diététique bien conduite visant en particulier à la réduction pondérale, constituent les éléments clés de la prise en charge de ce syndrome.
Le rimonabant.
Premier inhibiteur sélectif des récepteurs cannabinoïdes de type 1 (CB1), le rimonabant ouvre de nouvelles perspectives dans la prise en charge du risque cardio-vasculaire des patients en surpoids ayant une obésité abdominale.
Les résultats encourageants obtenus dans les études cliniques Rio-Europe et Rio-Lipid (perte de poids, réduction de l'obésité abdominale, amélioration des anomalies lipidiques et glucidiques qui l'accompagnent) se confirment et se maintiennent à long terme (deux ans) chez les 3 000 patients inclus dans l'étude Rio-Amérique du Nord : diminution de 8 cm du tour de taille chez les patients traités par le rimonabant (20 mg/j) contre 3,8 cm dans le groupe placebo, perte de poids de plus de 5 % maintenue chez 62,5 % des patients traités contre 33 % dans le groupe placebo, augmentation de 24,5 % du HDL cholestérol avec une diminution de 9,9 % des triglycérides chez les patients traités contre une augmentation de 14 % du HDL cholestérol et une réduction de 5,9 % des triglycérides dans le groupe placebo.
La concordance entre les résultats de ces trois études, menées chez des patients différents par leur culture et leurs habitudes alimentaires, confirme l'impact bénéfique du rimonabant sur l'obésité abdominale et ses conséquences métaboliques, ce qui, précise le Pr J-P. Després, ne dispense nullement des indispensables modifications de l'hygiène de vie.
• Le Rimonabant devrait obtenir une autorisation de mise sur le marché en 2006.
XVes Journées européennes de la SFC, symposium organisé par le Laboratoire Sanofi-Aventis et présidé par les Pr N. Danchin et B. Charbonnel.
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