En s'installant en juillet 1996 à la tête de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM), la CFDT, alliée au patronat, entendait ouvrir une nouvelle ère : celle d'une gestion plus autonome et plus responsable des dépenses de santé.
La réforme Juppé, qu'elle avait ardemment soutenue, devait lui donner les moyens de cette politique ambitieuse en amorçant une importante réforme du système de santé.
Cinq ans plus tard, force est de constater que les résultats sont à l'opposé des espérances nourries à ce moment-là : l'assurance-maladie accuse un déficit important, les dépenses augmentent à un rythme toujours plus soutenu, le dialogue avec les professionnels de santé est dans l'impasse et le patronat a jugé préférable de tirer sa révérence.
Un bilan peu glorieux dont il serait injuste d'attribuer la seule responsabilité à son président Jean-Marie Spaeth. Dès son arrivée à la tête de la Caisse nationale d'assurance-maladie, il a dû composer avec un intervention toujours plus importante de l'Etat dans la gestion, lui laissant en réalité une très faible marge de manuvre, contrairement à l'esprit des ordonnances.
Il en est ainsi du dispositif de maîtrise des dépenses de santé qui lui a été imposé par les gouvernements successifs sous la forme d'abord de reversements d'honoraires par les professionnels, puis des lettres clés flottantes, et qui a contribué à dégrader considérablement les relations avec les professionnels de santé.
En approuvant ce dispositif, très fortement contesté par les médecins, et en acceptant d'en appliquer les modalités, Jean-Marie Spaeth, qui n'a pas su faire preuve de souplesse, s'est peu à peu coupé de ses interlocuteurs et a été contraint de signer des conventions avec des organisations syndicales qui ne représentent pas la majorité de la profession. La mise en place d'une réforme structurelle du système de santé fondée notamment sur l'informatisation des médecins, l'amélioration de la qualité des soins ou encore leur coordination en ont été considérablement retardées. Par ailleurs, ni la mise en place du médecin référent ni le développement des médicaments génériques, deux réformes soutenues de longue date par la CFDT, n'ont été couronnées pour l'instant de succès.
Des relations difficiles
Accentué avec l'arrivée de Martine Aubry au ministère de l'Emploi et de la Solidarité, cette intervention tatillonne de l'Etat dans le champ de compétence des partenaires sociaux - il a repris en main la gestion du médicament et du secteur hospitalier - a contribué à dégrader les relations entre les deux partenaires.
En rejetant le plan stratégique de réforme du système de soins élaboré en juillet 1999 par la CNAM, ultime tentative de rétablir son autonomie de gestion, le gouvernement s'est définitivement mis à dos les partenaires sociaux. D'autant que l'utilisation des ressources de l'assurance-maladie par le gouvernement pour financer sa politique en matière d'emploi et de réduction du temps de travail a fini par mettre le feu aux poudres. Le départ du MEDEF et de la CGPME, qui condamnent l'étatisation de l'assurance-maladie, n'en est que l'ultime conséquence. Du coup, cinq ans après le plan Juppé, qui devait apporter une solution définitive aux problèmes de gestion de l'assurance-maladie, le Premier ministre a dû remettre l'ouvrage sur le métier et ouvrir une nouvelle concertation dans le cadre de la « rénovation sociale » afin de tenter une nouvelle fois de clarifier les responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance-maladie.
Un rôle encore limité
Le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) était composé depuis 1996, jusqu'au départ récent du patronat, de 33 membres : 13 représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales de salariés, 13 représentants des employeurs, 3 représentants désignés par la Fédération nationale de la Mutualité française et 4 personnalités qualifiées.
Y siègent également avec voix consultative un représentant de l'Union nationale des associations familiales et trois représentants du personnel. Il est l'organisme de gestion de l'assurance-maladie du régime général des travailleurs salariés, qui est composé à la fois d'une branche médicale (échelons locaux, régionaux et nationaux du service médical) et d'une branche administrative, composée de 129 caisses primaires d'assurance-maladie, 16 caisses régionales, 22 unions régionales de caisses d'assurance-maladie et 13 unions de gestion des établissements de caisses d'assurance-maladie.
A ce titre, il supervise la couverture des risques maladies, maternité, accidents du travail, invalidité et décès qui ont représenté en 1999 570,6 milliards de francs et négocie les conventions d'exercice avec les professionnels de santé.
Son rôle demeure toutefois limité dans la mesure où il est placé sous la tutelle de l'Etat. C'est notamment l'Etat qui fixe les taux de cotisations salariales et patronales, les règles d'exonérations utilisées de plus en plus dans le cadre de la politique de l'Emploi, la définition du contenu des prestations et leurs taux de remboursement. La CNAM est seulement saisie pour avis de tous les projets de loi ou mesures réglementaires relatifs à sa compétence et notamment du projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Mais l'ordonnance de 1996 prévoit que le conseil d'administration peut faire des propositions de réforme au gouvernement, lequel dispose d'un délai d'un mois pour faire connaître les suites qu'il entend leur donner.
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