Incidence d'environ 1 %
L'incidence globale des médiastinites après chirurgie thoracique est de l'ordre de 1 %. Il existe néanmoins un profil type du patient exposé au risque de médiastinite : il s'agit d'un diabétique ayant fait l'objet d'un prélèvement d'artère mammaire interne en vue d'un pontage. Dans un tel contexte, la fréquence peut atteindre jusqu'à 8 %.
La médiastinite est une complication grave de la chirurgie thoracique. La mortalité qui lui est associée tient au retentissement systémique de l'infection : celui-ci revêt une dimension majeure lorsque le patient est porteur d'une prothèse. Le risque de mortalité est, notamment, très augmenté lorsque la médiastinite postopératoire est associée à une endocardite. En l'absence de retentissement systémique, la médiastinite n'est, par elle-même, que rarement cause de décès.
Des situations particulièrement à risque
Intervention en urgence
Parmi les facteurs de risque rapportés dans la littérature figurent les interventions pratiquées en urgence. Lors d'une intervention programmée impliquant la réalisation d'une sternotomie, une préparation soigneuse de l'abord cutané (rasage, nettoyage à la Betadine) est réalisée vingt-quatre à quarante-huit heures avant l'opération. En revanche, en situation d'urgence, la préparation cutanée est effectuée au bloc opératoire, juste avant l'intervention, de façon nécessairement plus sommaire que lorsque l'opération est pratiquée « à froid ». Le risque de médiastinite est alors d'autant plus important si le patient présente une infection cutanée qu'il n'a pas été possible d'éradiquer préalablement.
Insuffisance cardiaque terminale
L'insuffisance cardiaque terminale (classe IV de la Nyha) constitue un autre facteur connu pour favoriser la survenue d'une médiastinite postchirurgicale. Ces patients sont, en effet, généralement dénutris (cachexie cardiaque), ce qui les prédispose aux complications de tous types et, en particulier, au développement d'une médiastinite.
Bronchitiques chroniques
Une autre catégorie de patients exposés au risque de médiastinite est celle des bronchitiques chroniques chez lesquels les efforts de toux en postopératoire immédiat peuvent provoquer une désunion sternale. Bien que celle-ci soit le plus souvent aseptique, elle peut parfois favoriser l'infection du médiastin.
Un diagnostic purement clinique
Le délai d'installation de la médiastinite est variable, mais, en règle générale, celle-ci survient au cours de la deuxième semaine. Dans certains cas, elle peut toutefois s'installer dès la première semaine, notamment chez les patients immunodéprimés (après transplantation cardiaque, en particulier).
Le diagnostic est exclusivement clinique ; il repose sur la constatation d'une fièvre, d'une leucocytose et, surtout, d'une douleur exquise à la palpation de la sternotomie, avec écoulement d'une sécrétion purulente et existence d'une instabilité sternale. Les examens paracliniques sont inutiles. Il est, en particulier, sans intérêt de pratiquer un scanner chez un patient qui a fait l'objet d'une intervention cardiaque, car les images rétrosternales ainsi obtenues feront évoquer un abcès ou toute autre anomalie, alors qu'elles correspondent uniquement à des hématomes.
Les trois piliers du traitement
Le traitement d'une médiastinite postopératoire repose sur trois piliers :
– l'administration d'une antibiothérapie appropriée après identification du germe responsable ;
– le drainage du foyer d'infection au moyen d'une solution de Betadine à 1 ‰, après réouverture du sternum ;
– le rétablissement de la stabilité du sternum par fixation de ce dernier selon différentes techniques (suture avec des fils d'acier, cales sternales, etc.).
D'après un entretien avec le Dr Alberto Riberi, service de chirurgie cardiaque, hôpital de la Timone, Marseille.
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