Un point sur le prolapsus génital

Incidence

L’incidence du prolapsus génital est de 30 % entre 20 et 60 ans. Entre 70 et 79 ans, 10 % des patientes ont besoin d’une intervention correctrice.

Physiopathologie

Le prolapsus génital résulte d’une rupture de la statique pelvienne qui est normalement assurée par :

– des éléments suspensifs : les ligaments viscéraux ;

– des éléments cohésifs : les fascias ;

– des éléments de soutien : les muscles pelviens.

Sur le plan physiopathologique, les facteurs favorisant l’apparition d’un prolapsus génital peuvent être congénitaux, dans le cadre d’une maladie d’Ehlers-Danlos. Mais les facteurs les plus fréquents sont :

– l’âge, qui modifie les caractéristiques des tissus conjonctifs de soutien ;

– la grossesse, mais surtout les facteurs obstétricaux comme le poids de naissance, les extractions instrumentales, la durée du travail et de l’expulsion. En effet, la grossesse comme l’accouchement sont responsables d’étirements et de rupture ligamentaires délétères pour la statique pelvienne.

Diagnostic clinique

Le diagnostic de prolapsus est essentiellement clinique et peut se passer d’investigations complémentaires.

Les motifs de consultation sont très variables: les plaintes fonctionnelles peuvent être ouvertement exprimées ou non et il faut savoir les rechercher éventuellement a posteriori lorsque le diagnostic de prolapsus a été fait :

– « boule » dans le vagin, gêne sexuelle, pesanteur pelvienne ;

– gêne liée à l’évacuation incomplète du rectum, effort de poussées, douleurs rectales, durée de défécation > dix minutes, incontinence anale ;

– impétuosité et dysurie dans la cystocèle ;

– gêne psychologique : altération de l’image corporelle, sensation de vieillissement.

L’inspection permet de visualiser le prolapsus lorsqu’il est extériorisé (5 % des cas). Plus souvent, un examen sous valve est nécessaire à la recherche d’une cystocèle, d’une hystérocèle, d’une rectocèle, ou d’une élytrocèle.

Cet examen doit être pratiqué au repos, à la poussée, avec la vessie pleine puis la vessie vide.

A l’issue de cet examen, une quantification du prolapsus est indispensable (voir encadré).

La gêne

Une évaluation de la gêne à l’aide d’échelle visuelle analogique, de questionnaires concernant les symptômes ou le retentissement sur la vie courante est indispensable.

Cette analyse permet de préciser la gêne fonctionnelle et son intensité et de rechercher des anomalies que les patientes ne signalent pas spontanément.

Il est important de rassurer toujours la patiente en insistant sur l’évolution lente de la pathologie et les possibilités de correction chirurgicale jusqu’à un âge avancé.

Examens complémentaires

Ils ne sont pas indispensables pour le diagnostic.

L’échographie pelvienne est l’examen le plus intéressant pour la pratique courante. Le colpocystogramme et l’IRM dynamique devraient être réservés aux bilans de patientes déjà opérées et aux études cliniques.

Moyens thérapeutiques

La prise en charge doit être multidisciplinaire. Urologues, gynécologues, radiologues, sexologues, psychologues et médecins rééducateurs peuvent être impliqués dans le traitement.

1) La rééducation apporte une amélioration symptomatique. Pour Le Dr Fernandez, trop de patientes sont livrées à elles-mêmes pendant la séance. Il insiste sur les modalités de cette prise en charge qui nécessite la présence du praticien ou du kinésithérapeute à côté de la patiente pendant toute la séance.

2) L’hormonothérapie par estrogènes locaux ou par traitement hormonal substitutif systémique.

3) Le traitement symptomatique de la constipation.

4) La chirurgie. Elle a pour objectif d’obtenir une correction anatomique, de préserver la sexualité et la fertilité et de permettre de mener une grossesse à terme chez les femmes jeunes. Par ailleurs, l’âge n’est pas un facteur limitant. S’il existe une contre-indication chirurgicale ; le pessaire constitue une alternative thérapeutique.

D’après la présentation du Dr Hervé Fernandez (service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, Clamart) au 1er Printemps de Bicêtre, organisé par la faculté de médecine Paris-Sud en partenariat avec sanofi-aventis.