Epidémiologie
L'épidémiologie de la coqueluche s'est transformée sous l'effet de la vaccination. Selon les années, en France et d'après le réseau Renacoq, de 200 à 600 cas de coqueluche sont identifiés par an en moyenne chez le nourrisson, dont les trois quarts sont hospitalisés. Les nourrissons de moins de 3 mois représentent environ 40 % des cas ; ils sont le plus souvent non vaccinés et contaminés par leur entourage, avec un risque élevé de formes graves. Un autre pic concerne l'adolescent et l'adulte, souvent anciens vaccinés. Sans rappel naturel ou vaccinal, la coqueluche est ainsi devenue une maladie de l'adolescent et de l'adulte.
Toux de l'adulte
Son diagnostic est essentiel car il permet une prise en charge précoce des sujets à risque de complications et un traitement des sujets contagieux. Si le diagnostic est facilement évoqué, car typique, chez le nourrisson et l'enfant non vaccinés (toux spasmodique et paroxystique, quinteuse, sans fièvre ni autre signe respiratoire, qui persiste ou s'aggrave au bout de 15 jours), il est rarement évoqué chez l'adulte. La durée moyenne de la toux au diagnostic s'étend selon les études de 36 à 54 jours. Depuis le début des années 2000, la coqueluche est considérée comme faisant partie des étiologies des toux chroniques de l'adulte.
La confirmation biologique est délicate ; en pratique, le choix des examens est guidé par l'âge du sujet. Chez le nourrisson, la culture et la PCR (à l'hôpital car non remboursées) sont privilégiées : elles ont toutes les chances d'être très positives et de façon durable. Chez l'adolescent et l'adulte, l'examen direct est difficile en ambulatoire et souvent négatif car réalisé tardivement. La sérologie reste alors le meilleur examen car elle peut montrer une ascension ou une diminution du titre des anticorps qui témoignent d'une infection récente.
Complications avant 3 mois
Les complications font la gravité de la maladie chez le jeune nourrisson avant 3 mois. Elles sont avant tout respiratoires (cyanosantes avec désaturation), quintes apnéisantes ou apnées silencieuses, bradycardies, bronchopneumonie, pneumocoqueluche alvéolaires sévères, coqueluche maligne. Les autres complications sont neurologiques : convulsions et encéphalopathie. Ces complications justifient l'hospitalisation systématique, parfois en réanimation (20 % des cas). L'apparition d'une hyponatrémie profonde, d'une hyperlymphocytose majeure ou d'une hyperplaquettose annonce une forme maligne dont le pronostic est sévère : risque de décès (0,2 %) ou de séquelles pulmonaires graves. La mortalité par coqueluche est probablement sous-estimée (en Allemagne, 5 % des morts subites du nourrisson sont des coqueluches non diagnostiquées). Chez l'adulte, les complications les plus fréquemment observées sont mécaniques à type de fractures de côtes, douleurs musculo-tendineuses, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, incontinence urinaire transitoire...
Limiter la contagiosité
Sur le plan thérapeutique, la prise en charge des patients vise à réduire les complications et à limiter la contagiosité. Aucun traitement curatif n'a fait la preuve de son efficacité au cours des coqueluches déclarées, une fois atteinte la phase des quintes. Une fois la maladie déclarée, les macrolides n'ont pas d'effet sur l'évolution de la maladie, mais ils peuvent réduire la durée de l'évolution, voire prévenir la maladie chez les sujets contacts. Le traitement de référence est l'érythromycine, à la dose de 40 à 60 mg/kg par jour en trois ou quatre prises par jour. Les autres macrolides (josamycine, azithromycine, clarithromycine) sont désormais préférés car mieux tolérés et ayant démontré une efficacité comparable. La durée de l'antibiothérapie varie avec la molécule utilisée : josamycine 14 jours, azithromycine 5 jours et clarithromycine 7 jours. Les cas suspects ou avérés doivent être isolés pendant les cinq premiers jours de traitement, date au-delà de laquelle ils sont considérés comme non contagieux même s'ils toussent toujours.
Vaccination
La vaccination coqueluche n'est pas obligatoire mais recommandée. Le calendrier vaccinal comporte une primovaccination précoce avec trois doses administrées à 2, 3 et 4 mois suivie d'un rappel à 18 mois avec un vaccin combiné pentavalent (DTaCPolio-Hib) ou hexavalent (DTaCPolio-Hib-HB) ; un rappel tardif chez l'adolescent à 11-13 ans tétravalent (DTaCPolio) ; un rappel tardif tétravalent sous-dosé en anatoxine diphtérique et valence coquelucheuse (dTcaPolio) chez l'adulte à risque de transmission au nourrisson : contact professionnel avec de jeunes nourrissons et adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir.
D'après la communication de E. Grimprel (hôpital Trousseau, Paris) lors du 2e Congrès francophone de pneumologie et d'allergologie.
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