LA PRISE EN CHARGE de l'asthme persistant doit évoluer : malgré des traitements efficaces, les trois quarts des patients sous traitement de fond restent insuffisamment contrôlés. Pourtant, les deux tiers des asthmatiques savent reconnaître une aggravation et ajuster leur traitement, mais souvent de façon inappropriée, en augmentant la consommation de bêta 2-agonistes de courte durée d'action (CA) qui soulagent les symptômes sous-tendus par la broncho-constriction, mais laissent évoluer l'inflammation, d'où des exacerbations sévères nécessitant le recours aux corticoïdes oraux, voire à une hospitalisation.
L'association fixe en traitement inhalé (Turbuhaler) d'un corticoïde, le budésonide, et d'un bêta 2-agoniste d'action rapide et longue, le formotérol (Symbicort 200/6 µg par dose), est indiquée dans les asthmes persistants modérés à sévères de l'adulte en traitement de fond et en cas de besoin pour soulager les symptômes. Ce traitement visant à traiter l'inflammation (traitement de fond : une inhalation matin et soir, si nécessaire deux) et les symptômes avec un seul inhalateur est reconnu dans les recommandations internationales du GINA (Global Initiative for Asthma), avec une preuve de niveau A, le plus élevé.
Il est indiqué chez les adultes qui ont un asthme persistant modéré à sévère :
– insuffisamment contrôlé par les corticoïdes inhalés plus prise de bêta 2-agonistes CA à la demande ;
– contrôlé par un traitement associant corticoïde à bêta 2 de longue durée d'action (LA).
SMILE et COMPASS.
Plusieurs essais avec cette association fixe montrent un bénéfice supplémentaire dans la prévention des exacerbations sévères :
– SMILE sur des patients sous traitement de fond par Symbicort a comparé l'intérêt de trois traitements de secours : Symbicort, un bêta 2 CA et le formotérol. Le schéma Symbicort en traitement de fond et de secours allonge significativement le délai d'apparition de la première exacerbation sévère ; le VEMS moyen est amélioré ;
– COMPASS montre que Symbicort en traitement de fond et de secours permet d'allonger le délai de survenue de la première exacerbation par rapport aux traitements habituels associant corticoïde à bêta 2 LA, diminue le nombre d'exacerbations sévères et permet de réduire de 25 % la dose de corticoïdes inhalés par rapport à la stratégie associant Symbicort traitement de fond à terbutaline en secours.
La très récente étude AHEAD présentée lors du 12e Congrès de pneumologie de langue française à Lille va plus loin ; menée pendant six mois en double aveugle, double placebo, elle porte sur 2 309 patients avec asthme sévère mal contrôlé (un tiers : crises nocturnes, fortes doses de corticoïdes inhalés). Elle compare Symbicort en traitement de fond (fortes doses : deux inhalations matin et soir) et de secours à un traitement inhalé à fortes doses fluticasone-salmétérol comportant en secours un bêta 2 CA.
Le délai d'apparition de la première exacerbation n'est pas significativement différent entre les deux groupes, cependant, Symbicort a tendance à retarder la survenue de la première exacerbation et à espacer les suivantes : réduction de 21 % du taux des exacerbations (chez les patients prenant ou non à l'inclusion des bêta 2 LA), risque d'hospitalisation diminué de 31 % par rapport au comparateur. L'étude coût/efficacité est favorable.
Un large programme de recherche clinique se poursuit répondant au plan de gestion risque demandé par les autorités de santé. EuroSmart sera mené sur 6 mois chez 8 000 patients dans 17 pays.
Lille 12e CPLF. Symposium organisé par AstraZeneca, avec les Prs M. Aubier (Paris), J. Bousquet (Montpellier), C. Chouaïd (Paris), et les Drs F-X. Lebas (Le Mans), A. Bernady (Saint-Jean-de-Luz).
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