Un nouvel argument en faveur du stenting carotidien

L'étude SAPPHIRE présentée par Fayad et coll. (Omaha, Etats-Unis) a comparé la chirurgie à la pose de stent chez 723 patients qui présentaient une sténose carotidienne symptomatique (> 70 %) ou non (> 50 %) et au moins un facteur de comorbidité augmentant les risques opératoires (antécédent de radiothérapie cervicale, d'endartériectomie ipsilatérale, de sténose controlatérale, de coronaropathie instable). Dans cette étude multicentrique, 307 patients ont été randomisés (70 % de sténoses asymptomatiques et 30 % de sténoses symptomatiques), 407 patients récusés par le chirurgien ont bénéficié du stenting et 7 patients ont été opérés après refus du stent. L'évaluation à J30 de l'intervention a permis de montrer une efficacité identique des deux techniques (91 %) mais un taux de complications majeures (IDM, AVC, décès) deux fois plus fréquent chez les patients opérés (12,6 % vs 5,8 %). Parmi les patients non randomisés, ce taux était de 7,8 % dans le groupe stent et difficilement calculable dans le groupe opéré (1/7). Les sténoses symptomatiques et asymptomatiques avaient un taux identique de complications majeures. Les inclusions ont été prématurément arrêtées du fait de ces résultats en faveur du stenting et les données de suivi à six mois ne sont pas encore disponibles. On peut légitimement se demander ce qui a poussé les chirurgiens à opérer les patients asymptomatiques, quand on sait, depuis l'étude ACAS, que le risque chirurgical à un mois (2,3 %) est sensiblement identique (et supérieur chez les femmes) à celui d'AVC spontané à un an (2,2 %) chez des patients sans facteurs de comorbidité. Mais les résultats sont là et il s'agit de la première étude randomisée incluant des patients fragiles à haut risque opératoire. Le plus intéressant reste à venir, puisque ce sont les pourcentages de resténose et les complications ultérieures éventuelles du stenting qui valideront cette technique.