« Le Dossier du patient », qui peut être téléchargé gratuitement sur le site de l'ANAES*, n'est pas à proprement parler nouveau. C'est la mise à jour du document édité en juin 1994 ( « Evaluation de la qualité de la tenue du dossier du malade - Evaluation des pratiques professionnelles en établissement de santé »). Son objectif est de répondre à la demande des professionnels dont les pratiques ont évolué.
Le projet mené par les services évaluation et accréditation de l'ANAES avait pour objectif de définir un nouveau contenu qui tienne compte des recommandations issues du manuel d'accréditation et des modifications réglementaires apparues depuis 1994. En effet, l'accréditation tend à favoriser un dossier partagé entre l'ensemble des professionnels alors que le document de 1994 différencie l'évaluation médicale et l'évaluation du dossier de soins infirmiers. De plus, le dossier de soins ne se résume plus aux seuls soins infirmiers et est maintenant ouvert à tous les paramédicaux.
Cette évolution se traduit par la mise au point d'un référentiel unique, commun aux médecins et aux soignants, qui respecte néanmoins la spécificité du mode d'exercice de chacun (médecin, infirmier, sage-femme, masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, manipulateur radio, diététicien...) et permet de réaliser un audit complet du dossier du patient dans toutes ses composantes.
Le document de 201 pages se veut exhaustif et comporte trois parties. Dans la première, sont présentés les textes de lois et les recommandations concernant le dossier du patient : sa définition, sa constitution et son contenu, les modalités de communication avec notamment un chapitre sur le secret professionnel ou sur le droit à la communication du dossier et son archivage. La deuxième partie traite de l'évaluation de la qualité de la tenue du dossier : méthode d'audit clinique et référentiel d'audit. Enfin, la dernière partie permet aux établissements engagés dans une démarche d'amélioration de la qualité de trouver les méthodes et les outils applicables à la tenue du dossier.
Le dossier du patient, qui constitue « la mémoire » de l'itinéraire de son itinéraire dans le système de santé, est un outil indispensable à la coordination des soins qu'impose l'évolution de l'organisation des soins : raccourcissement des durées de séjour, multiplicité des intervenants dans le processus de prise en charge, complexification des soins et accroissement du risque iatrogène.
* www.anaes.fr, rubrique nouveauté.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature