Un neurostimulateur médullaire implantable à visée antalgique remboursé

Publié le 19/01/2003

Article réservé aux abonnés

Différentes études rétrospectives et prospectives (1, 2, 3, 4, 5, 6) montrent avec maintenant vingt ans de recul :
- un bon soulagement à long terme des douleurs neuropathiques chroniques rebelles aux traitements antalgiques conventionnels (efficacité d'environ 60 % selon les équipes) ;
- une diminution de la consommation d'antalgiques ;
- une amélioration de la qualité de vie ;
- une reprise des activités socio-professionnelles pour certains patients (35 % des cas dans l'étude de Husson).
Toutefois, ces résultats dépendent étroitement du respect des indications, de la sélection rigoureuse des patients par une équipe pluridisciplinaire et après réalisation d'une stimulation test.

La théorie du « Gate Control »

La thérapie par stimulation médullaire est basée sur la théorie du « Gate Control » ou théorie du passage contrôlée de la douleur décrite en 1965 par Melzack et Wall. Cette théorie stipule que l'organisme inhibe les signaux de la douleur transmis par des fibres de petit diamètre (fibre A delta et C), c'est-à-dire qu'il « ferme la porte » au message douloureux par activation inhibitrice des fibres de gros diamètre (fibre A bêta) au niveau de la jonction radiculo-médullaire postérieure. Ces fibres transmettent des informations non douloureuses liées au toucher et à la pression, et ont une vitesse de conduction beaucoup plus rapide que la fibres A delta et C véhiculant la douleur.
L'électrode de stimulation médullaire, positionnée dans l'espace épidural sur la dure-mère, déclenche l'inhibition de la douleur en stimulant les fibres nerveuses non douloureuses.
La stimulation produite par le système de stimulation médullaire couvre la sensation de douleur par une sensation de fourmillement (paresthésie). L'objectif de cette thérapie consiste donc à masquer la douleur sans en supprimer la cause.
L'implantation de la sonde percutanée doit être effectuée alors que le patient est sous anesthésie locale, son bon positionnement étant déterminé par la réaction du patient au cours des tests peropératoires.
La mise en place du stimulateur dans la loge abdominale se fait sous anesthésie générale. Une fois implanté, il sera programmé par le médecin selon les paramètres ajustés pendant le test.

Une télécommande

La télécommande patient est facile à utiliser. Elle permet de mettre en marche ou d'éteindre le stimulateur et d'ajuster la fréquence, l'amplitude et la durée d'impulsion pour un soulagement optimal de la douleur.
Depuis le 20 septembre 2002 (« JO » du 20 septembre 2002), la stimulation des cordons postérieurs de la moelle est prise en charge par la sécurité sociale pour les patients atteints de :
- douleurs neuropathiques chroniques irréductibles, secondaires à une radiculopathie chronique, notamment chez un patient multiopéré du rachis, ou à une lésion nerveuse périphérique post-traumatique ou postchirurgicale, à une amputation (algohallucinose), à une dystrophie sympathique réflexe ou à une causalgie périphérique ;
- douleurs ischémiques type artérite de stades III, IV.
Le matériel Medtronic nécessaire, qui comprend une électrode percutanée (Pisces Quad) ou chirurgicale (Symmix ou Resume), une extension et un neurostimulateur Itrel 3, est inscrit sur la Liste des produits et prestations et est remboursé par la Sécurité sociale au tarif de 6 285 euros.

Conférence de presse organisée par la Société Medtronic
1, 2) Lazorthes Y., Siegfried J., Verdie J.-C., Casaux J., « Neurochir » 1995. 41 : 73-88.
3) Blond S. et coll., « Neurochirurgie » 2000, 46 : 466-482.
4) Husson J.-L. et coll., « Ann Orthop Ouest », 2001, 33 : 19-22.
5) North R. B. and al., « Neurosurgery »,1993, 32 : 384-395.
6) Kumar K. and al., Surg Neurol, 1998, 50 : 110-121.

Sélection des patients

Pour être un bon candidat à la stimulation médullaire, le patient doit être vu dans le cadre d'une consultation pluridisciplinaire et :
- avoir une douleur neuropathique chronique (sciatalgie, cruralgie...) rebelle aux thérapies conventionnelles ;
- avoir un soulagement de la douleur d'au moins 50 % lors de la stimulation test prolongée ;
- doit comprendre que le traitement vise à soulager la douleur et non à la supprimer ni à traiter le problème sous-jacent ;
- ne doit pas avoir d'indication à une intervention chirurgicale ;
- doit être indemne de troubles psychiatriques et/ou d'affections qui contre-indiquent l'implantation (coagulopathie, septicémie...).

Stimulation : test en deux étapes

- Première étape : test de stimulation peropératoire.
- Deuxième étape : test de stimulation médullaire en conditions réelles avec un stimulateur externe portable pendant deux à trois semaines dans le contexte de vie habituel.
Ce test permet de déterminer si la stimulation médullaire est une option efficace pour le patient (soulagement d'au moins 50 % de la douleur) de définir la mise en place optimale de l'électrode, de programmer les paramètres pour un traitement antalgique optimal.

Dr Micheline FOURCADE