«NOUS AVONS précédemment montré que, chez les patients qui ont un ulcère peptique hémorragique, la perfusion d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à haute dose après l'obtention de l'hémostase pendant l'endoscopie réduit le risque de récurrence et améliore l'évolution clinique», indiquent James Lau et coll. en introduction de leur article publié dans le « New England Journal of Medicine ». D'ailleurs, ajoutent-ils, cet adjuvant au traitement endoscopique a été adopté dans deux consensus et confirmé par deux métaanalyses. La formation de caillots au niveau des artères est pH-dépendante ; un pH gastrique supérieur à 6 semble être essentiel pour l'agrégation plaquettaire. Administrés par voie I. V. à haute dose, les IPP peuvent être utilisés pour maintenir un pH gastrique neutre. En pratique, chez les patients qui présentent une hémorragie digestive haute, un traitement par IPP est souvent commencé avant l'endoscopie ; mais on manque de données dans la littérature pour conforter cette approche. C'est dire l'intérêt du nouveau travail de Lau et coll. dont il est question ici.
L'étude réalisée en double aveugle contre placebo a porté sur des patients vus à l'hôpital Prince-de- Galles de Hong Kong pour des signes d'hémorragie digestive haute (méléna ou hématémèse avec ou sans baisse tensionnelle) ; les patients en état de choc étaient d'emblée réanimés ; en cas de stabilisation, ils étaient inclus dans l'étude ; en cas de choc persistant, ils avaient leur endoscopie en urgence.
Moins de traitements endoscopiques.
De façon randomisée, les patients recevaient en I. V., soit l'oméprazole (bolus de 80 mg, puis perfusion continue à 8 mg/heure), soit le placebo (mêmes modalités), jusqu'à l'endoscopie le lendemain matin. Un traitement endoscopique était pratiqué si nécessaire (injections d'épinéphrine au niveau de l'ulcère ; thermocoagulation).
Entre janvier 2004 et juillet 2005, 638 patients ont été enrôlés et randomisés : 319 dans le groupe oméprazole et 319 dans le groupe placebo. L'analyse a porté sur 314 patients dans le groupe IPP et 317 dans le groupe placebo.
Parmi les 314 du groupe oméprazole, 60 (19,1 %) ont dû avoir un traitement endoscopique, contre 90 des 317 du groupe placebo (28,4 %) (soit RR 0,67 sous oméprazole : p = 0,007). L'origine du saignement était un ulcère peptique chez 187 patients du groupe oméprazole et 190 du groupe placebo. Parmi les patients ayant un ulcère peptique hémorragique, 42/187 du groupe oméprazole (22,5 %) et 70/190 du groupe placebo (36,8 %) ont dû avoir un traitement endoscopique (RR : 0,61; p = 0,002). Davantage de patients sous oméprazole avaient une base d'ulcère propre.
Par ailleurs, il n'y a pas eu de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la quantité de sang transfusé (1,54 vs 1,88 unités) ou le nombre de patients ayant une récurrence hémorragique (11 et 8), qui ont dû avoir une intervention d'urgence (3 et 4) ou qui sont décédés dans les trente jours (8 et 7).
Le séjour hospitalier a été de moins de trois jours chez 60,5 % de patients du groupe oméprazole contre 49,2 % des sujets du groupe placebo (p = 0,005).
«Nos résultats confirment que la suppression acide optimale facilite la formation de caillots au niveau des artères des ulcères peptiques hémorragiques, indiquent les auteurs. A l'endoscopie, moins de cas de saignement actif d'ulcère peptique ont été vus chez les patients qui avaient reçu l'oméprazole que chez ceux qui avaient eu le placebo.
L'administration précoce d'oméprazole à haute dose réduit la nécessité de traitement endoscopique. De plus, l'oméprazole accélère la régression des signes de saignement. …L'administration précoce d'oméprazole a permis à plus de patients de sortir tôt de l'hôpital.»
« New England Journal of Medicine » du 19 avril 2007, pp. 1631-1640.
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