PAR LE Dr OLIVIER LE QUOY*
LES OCCLUSIONS VEINEUSES rétiniennes constituent la deuxième cause de cécité rétinienne d’origine vasculaire après le diabète. Cécité liée aux hémorragies intrarétiniennes, à l’oedème maculaire et à l’ischémie.
La gravité des occlusions veineuses est cependant extrêmement variable, allant des formes asymptomatiques aux formes cécitantes et douloureuses. On distinguera les indications chirurgicales dans un contexte d’urgence qui s’adressent aux formes ischémiques les plus graves et le traitement des oedèmes chroniques.
Rappelons que toute occlusion veineuse diagnostiquée impose une investigation systématique clinique et biologique, pas seulement axée sur les facteurs de risque de l’athérosclérose. L’OCT, l’angiographie en fluorescence et le champ visuel compléteront le bilan.
Le traitement d’une hypertonie oculaire retrouvée dans 50 à 70 % des cas et le contrôle d’un éventuel glaucome dans 40 % des cas constituent la première action thérapeutique.
Le traitement d’urgence concerne les formes graves ischémiques. Une étude de 1997 sur 725 cas d’Ovcr a démontré que l’acuité finale d’une occlusion veineuse rétinienne est fortement dépendante de l’acuité initiale : si celle-ci est < 1/10, il y a 80 % de risque que l’acuité finale soit < 1/10, quel que soit le degré de perfusion initial.
Les occlusions de branche ou l’adventicectomie.
L’adventicectomie ou séparation de l’artère et de la veine à l’endroit du croisement a été proposée par Osterloh et Charles. A ce niveau, l’adventice est commune. L’athérosclérose affecte toutes les structures de l’artère, de l’endothélium à l’adventice. Celle-ci se rétracte et provoque un mouvement d’étreinte de la veine contre l’artère en conduisant à une réduction du calibre de la veine. Les turbulences alors induites dans l’écoulement veineux vont créer des altérations endothéliales qui sont à l’origine de la formation d’un thrombus. L’interruption de l’écoulement veineux va entraîner peu à peu un rétrécissement du calibre veineux en amont du croisement et une fibrose. Après adventicectomie précoce, nous observons que la veine met parfois plus d’un mois à retrouver son calibre normal (cf. figure).
Les occlusions de la veine centrale de la rétine.
La neurotomie radiaire est une technique proposée par Opremcak, qui estimait dans son article princeps de 2001 que la pratique d’une ouverture radiaire dans la partie nasale de la tête du nerf optique, en ouvrant la lame criblée et l’anneau scléral, avait pour effet de décomprimer la veine centrale. C’est ainsi qu’il expliquait les résultats modestes mais réels sur l’acuité d’une série de 11 yeux opérés. Les indications concernaient, là encore, les formes ischémiques sévères, dont l’acuité est ≤ 1/20. La durée d’évolution n’était pas un critère d’exclusion et était, en moyenne, de quatre mois. Il notait une amélioration de l’acuité ≥ 1/10 dans 73 % des cas et ≥ 2,5/10 dans 45 % des cas ; deux yeux ont récupéré 5/10. Une disparition des hémorragies, de l’oedème papillaire et des dilatations veineuses à deux mois a été constatée dans 73 % des cas. L’auteur n’évoquait pas cependant l’apparition d’une veine néoformée qui plonge dans la neurotomie. D’un calibre souvent égal à celui de la veine centrale, cette voie de dérivation vers les veines ciliaires survient dans 30 à 50 % des cas, selon les auteurs, après le deuxième mois d’évolution postopératoire. L’apparition de ce shunt n’est pas assorti de meilleur résultat fonctionnel. La valeur de la neurotomie reste inconnue et demeure fortement contestée. L’amélioration clinique n’est peut-être due qu’à la simple vitrectomie, dont on sait expérimentalement qu’elle favorise l’oxygénation du tissu rétinien à partir de l’oxygène dilué dans la cavité vitréenne. Les gains modestes d’acuité ne doivent pas éclipser l’intérêt du recouvrement d’une vision ambulatoire lié, en partie, à la disparition rapide après vitrectomie des hémorragies du pôle postérieur. La résorption de l’oedème maculaire est plus inconstante et fait souvent place à une atrophie pénalisant l’acuité.
La panphotocoagulation est aussi une façon de reporter la consommation d’oxygène vers les photorécepteurs centraux en luttant contre la néovascularisation ou en en réduisant le risque.
Le traitement des oedèmes maculaires chroniques.
L’injection intravitréenne de 4 mg d’acétazolamide a souvent un effet spectaculaire, mais transitoire, sur l’anatomie et la fonction maculaire. La vitrectomie peut être proposée de première intention ou en cas d’échec de l’IVT en cas d’OMC chronique post-Obvcr ou post-Ocvcr. On soulignera l’apport des facteurs antiangiogéniques qui trouvent déjà une belle indication en cas de néovascularisation et de rubéose irienne.
La vitrectomie est un apport récent et essentiel dans le traitement des formes les plus graves des occlusions veineuses. La portée limitée des résultats dans les occlusions de la veine centrale contraste avec ceux de l’adventicectomie et tient au fait que le siège rétrolaminaire de l’occlusion empêche encore une action efficace de levée de l’obstacle.
* Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris et hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine.
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