Un intérêt croissant pour l'arthroscopie du coude

C'est au milieu des années quatre-vingt, aux Etats-Unis, que commence l'expérience d'une technique qui graduellement va susciter un intérêt grandissant. Grâce à la mise au point d'arthroscopes de plus petit diamètre (sans pour autant, en compromettre la solidité) et à une meilleure codification des voies d'abord arthroscopiques (après approfondissement des connaissances anatomiques neuro-vasculaires), cette arthroscopie d'un nouveau genre fait l'objet d'un essor ininterrompu. Certes, cet essor initial s'est accompagné de certains excès, mais petit à petit, la place exacte de la technique s'est clarifiée dans l'arsenal thérapeutique des pathologies de cette région articulaire complexe et à risque, du membre supérieur.

Des indications mieux définies

L'augmentation de l'expérience technique a permis au fil des années de mieux percevoir l'étendue du spectre pathologique susceptible de bénéficier de l'arthroscopie du coude. Au départ, il restait préférable de se cantonner à des indications raisonnables : extraction d'un corps étranger ostéochondral, débridement d'une arthrose, régularisation de defects ostéochondraux, traitement de lésions d'ostéochondrose disséquante ou de plages ostéonécrotiques, traitement d'ostéochondromatoses synoviales ou de synovites villonodullaires ou rhumatoïdes. Par la suite, il est apparu acceptable d'étendre ces indications classiques et de s'attaquer à des libérations capsulaires et tendineuses pour tennis-elbow par exemple ou de tenter des arthroplasties modelantes sans interposition prothétique dans certains cas d'arthrose invalidante et ankylosante. La maîtrise graduelle de la technique permet même l'éventuelle dissection, en cours d'arthroscopie, des nerfs de la région (médian, cubital, radial...). Une meilleure compréhension des syndromes pathologiques a résulté de cette utilisation élargie de l'arthroscopie ; cependant l'enthousiasme pour cette technique, de la part de ses promoteurs, mérite d'être tempéré par des indications, confirmées dans leur validité, par une expérience consensuelle.

Une technique à maîtriser

La réalisation reproductible et sans risques excessifs de l'arthroscopie du coude nécessite pour l'opérateur d'adopter des règles strictes qui, pour certaines d'entre elles, peuvent lui être personnelles et qui, pour d'autres, font au contraire l'objet d'une très stricte codification. Ainsi, le positionnement du patient dépend des habitudes de l'opérateur, une majorité d'entre eux préférant le décubitus latéral au décubitus ventral ou dorsal. Pour la suite de son déroulement, l'arthroscopie démarre par une étape initiale de distension liquidienne, après ponction par voie externe. Cette distension liquidienne initiale, permet après déplacement « naturel » des structures neuro-vasculaires, de positionner les voies proprement dites d'introduction de l'arthroscope ou de l'instrumentation chirurgicale. Plusieurs de ces voies ont été décrites, avec leur risque propre de complications. Des canules de maintien de perméation permettent d'éviter des gestes répétitifs et dangereux d'introduction (ou de réintroduction) de l'arthroscope et/ou des instruments.

Même dans les mains les mieux entraînées, le risque de complications, tout-venant, de cette arthroscopie, se chiffre entre 12 et 15 % du nombre de patients opérés. On y retrouve pêle-mêle, des lésions nerveuses, plus ou moins réversibles (nerf cubital, nerf radial superficiel, nerf interosseux antérieur ou nerf interosseux postérieur...), des infections (en général résolutives), des pertes de mobilité, des syndromes de loges... Une courbe d'apprentissage individuelle pour chaque opérateur permet de limiter à sa plus simple expression le risque de complications sans, pour autant, le faire totalement disparaître.
Avec des indications en expansion constante depuis sa première utilisation, l'arthroscopie du coude représente une technique intéressante au sein de l'arsenal thérapeutique des pathologies locomotrices du membre supérieur, à condition, cependant, d'en bien connaître les risques et les limites.

D'après une conférence d'enseignement de F. Kelberine (Aix-en-Provence).