Un guide pour améliorer la tenue du dossier du patient

Publié le 22/09/2003

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Depuis hier, les professionnels des établissements de santé peuvent consulter sur le site Web de l'ANAES (www.anaes.fr) un nouveau document intitulé « Le dossier du patient : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu, réglementation et recommandations ».

Ces 200 pages s'adressent aux médecins, kinés, assistantes sociales, diététiciens, psychologues... Bref, à tous ceux qui, dans les hôpitaux et les cliniques, utilisent le dossier du patient. Elles réactualisent le document de juin 1994 réalisé par l'ANDEM (Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale, l'ancêtre de l'ANAES). « Une mise à jour était nécessaire car la mise en place de l'accréditation, en 1996, recommande l'évaluation d'un dossier partagé, alors que le manuel de 1994 différenciait l'évaluation du dossier médical et l'évaluation du dossier de soins infirmiers », explique le Dr Jean-François Dürr, auteur du guide.
Sous la houlette de ce médecin responsable du département d'information médicale à l'hôpital Freyming-Merlebach (Moselle), un groupe de travail a planché deux ans durant pour élaborer un référentiel unique permettant d'auditer le dossier du patient hospitalisé. « On donne aux établissements un outil qui leur permet de dire lors de la procédure d'accréditation qu'ils évaluent correctement la qualité de leurs dossiers patients », précise le Dr Dürr.
Un outil qui devrait vite trouver son utilité : la majorité des réserves qui figurent dans les comptes rendus d'accréditation (une sur cinq) concerne la mauvaise tenue du dossier. Détérioration, caractère incomplet, ou même disparition, mauvais classement, retard excessif apporté à une demande de communication du dossier... Les problèmes, fréquents, révèlent une mauvaise organisation ou un dysfonctionnement du service hospitalier. Les médecins, particulièrement visés, devront accepter de changer certaines pratiques. « Ils oublient trop souvent de signer et de dater leurs prescriptions, note le Dr Dürr. Cela pose des problèmes de traçabilité au sein de l'établissement : on ignore qui a prescrit tel médicament ou tel examen à tel moment. »
L'auteur donne d'autres conseils à ses confrères : « Les praticiens, mauvais à l'écrit, doivent apprendre à rédiger ce qu'ils ont fait et ce qu'ils vont faire. Ils n'ont pas le réflexe de tout écrire. Et surtout, ils doivent accepter de partager le dossier et les informations entre eux, mais aussi avec les autres professionnels. » Une attitude qui aurait du mal à entrer dans les murs, semble-t-il. C'est d'ailleurs pourquoi le document de l'ANAES parle de « dossier du patient », et non de « dossier médical », « qui risque d'évoquer une appartenance exclusive aux médecins et créer ainsi une confusion ».
Dans son document, le Dr Dürr détaille longuement la réglementation liée à la tenue du dossier, après avoir constaté chez les professionnels « une certaine méconnaissance » en la matière. Qui a le droit d'écrire dans le dossier ? Quelles sont les responsabilités des différents intervenants dans le dossier ? Qui doit y ranger tel document ? Comment respecter les règles de confidentialité ? Quelles sont les règles de circulation du dossier au sein de l'établissement ? Les professionnels soucieux de mieux tenir leurs dossiers trouveront la réponse à toutes leurs questions dans le chapitre « recommandations » du nouveau manuel.