Offre de soins

Un financement hospitalier tourné vers la performance et la qualité

Publié le 27/01/2012

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Les offreurs de soins mis en concurrence représentent un levier pour résorber les difficultés chroniques des hôpitaux.

La réforme de la prise en charge des soins courants s’est accompagnée d’une réforme de l’organisation des soins. Il s’agit de la loi du 1er octobre 2006 dite Wet marktordening gezondheidszorg (WMG). Une loi qui a mis les hôpitaux en concurrence pour s’attirer les bonnes grâces des assureurs de la couverture de base, désormais maîtres du jeu. Cette réforme, soutenue par les associations de patients qui n’en pouvaient plus des carences du système, s’explique aussi par le passif du système de soins néerlandais.

En finir avec les files d’attente

Comme le système de santé britannique, le système hollandais est fortement structuré entre soins de première instance, où le médecin généraliste joue le rôle de « tour de contrôle et de régulateur », et soins de deuxième instance dont l’accès n’est pas libre et où l’on retrouve les structures hospitalières, pratiquement toutes de statut privé non lucratif. Des structures hospitalières dont l’accès se caractérisait par des files d’attente interminables qui poussaient les Hollandais à se faire soigner dans d’autres pays.Il fallait ainsi 9,2 semaines d’attente pour un diagnostic en ophtalmologie et 12,9 semaines avant le traitement. En chirurgie, ce délai était respectivement de 3,1 et de 9,1 semaines.

Ces délais étaient en partie dus à des actions de restructuration menées au milieu des années quatre-vingt qui avaient conduit à une réduction drastique du nombre d’établissements. D’environ 200, leur nombre avait alors été quasiment divisé par deux. Sur le plan budgétaire, alors que depuis 1983, les établissements étaient financés sur la base d’un budget global prospectif négocié avec les représentants des caisses d’assurance maladie publique et des opérateurs privés, de nouvelles modalités ont été mises en œuvre en janvier 2003. Appelé diagnosebehandelingcombinatie (DBC), ce système repose sur le principe d’une tarification selon le volume d’activités réalisées au sein des établissements. Un système peu ou prou équivalent à la T2A française. La réforme de 2006 est allée plus loin en introduisant une distinction entre le segment A, constitué des actes à prix fixes, et le segment B, regroupant les actes à prix négociables avec les assureurs. Cette négociation est toutefois encadrée, les prix de ce segment ne pouvant pas être réduits de plus de 10 %. Le segment B, initialement fixé à 10 % du nombre des tarifs DBC, a progressivement été augmenté pour atteindre 70 % en 2012. Dans les faits, cette négociation se déroule entre l’Association néerlandaise des hôpitaux, qui regroupe l’ensemble des établissements, et les principaux assureurs opérant sur le marché de la couverture santé.

Des hôpitaux vulnérables

L’existence de cette partie négociable avait pour but de stimuler l’adaptation de l’offre hospitalière, notamment le développement de la chirurgie ambulatoire. La réduction des files d’attente pour certaines interventions est la conséquence positive la plus visible de la réforme DBC. Toutefois, celle-ci place peu à peu les établissements dans une position vulnérable, le budget d’un hôpital devant désormais être provisionné en fonction des recettes prévisionnelles basées sur le volume d’activités et les tarifs négociés. Les assureurs ont également développé des stratégies de sélection des établissements en fonction de la qualité des soins, imposant ainsi aux professionnels un plus grand travail de transparence et de description des soins dispensés. Les établissements doivent notamment faire un rapport aux assureurs sur le respect des standards de qualité, au risque de voir les assureurs refuser la prise en charge et rompre le contrat.