De notre envoyée spéciale
à La Nouvelle-Orléans
A LE VOIR, on a du mal à imaginer qu'il s'agit d'un système très sophistiqué et probablement fort coûteux. C'est un petit sac en filet, plus exactement en mesh, tissu utilisé notamment pour certaines chaussures de sport. Après une péricardectomie, il est enfilé autour du coeur et l'enserre dans ses fines mailles. Son action est double, selon le Pr Douglas L. Mann (Houston), qui le présentait au congrès de l'American Heart Association, et qui a conduit le premier essai contrôlé sur ce dispositif baptisé CSD (CorCap Cardiac Support Device). Il réduit la taille du coeur et en modifie la forme, lui restituant de meilleures fonctions. Son mode d'action précis semble néanmoins complexe et incomplètement défini. Il exerce une pression modérée sur les cavités cardiaques, réduit la contrainte pariétale et améliore le remplissage et la relaxation. La réduction du volume cardiaque et le remodelage permettraient de restaurer de meilleures performances.
Cette étude a porté sur 300 patients recrutés dans 29 centres nord-américains. Ils présentaient une myocardiopathie dilatée mal contrôlée par un traitement médical optimal et 193 d'entre eux avaient, en outre, une insuffisance mitrale nécessitant une chirurgie valvulaire. Un dispositif CSD a été mis en place chez la moitié de ceux-ci et la moitié des 107 patients non opérés, les autres constituant le groupe témoin.
Le filet a eu les effets escomptés. Il a entraîné une réduction du volume cardiaque et surtout une amélioration de la qualité de vie ainsi qu'un moindre recours à de nouvelles interventions cardiaques majeures, par rapport au groupe témoin. Sur le plan fonctionnel, les volumes d'éjection systolique et diastolique du ventricule gauche ont diminué de façon statistiquement significative. En revanche, l'effet sur la fraction d'éjection n'est pas significatif, l'impact sur les hospitalisations non plus.
Avec un recul atteignant quatre ans pour certains patients (23 mois en moyenne), il semble que la tolérance soit satisfaisante. Aucun cas de péricardite constrictive, complication que craignaient les investigateurs, n'a été observé à ce jour.
Ces résultats sont suffisamment significatifs pour que l'on espère une autorisation de mise sur le marché par la FDA en 2005, estime le Pr Mann. Reste à préciser le profil des candidats à cette nouvelle modalité thérapeutique. Dans cet essai, ils présentaient une insuffisance cardiaque modérée à sévère (classe III de la Nyha). Il faudra également apprécier la durée de son bénéfice, ses effets secondaires à long terme et son coût, un facteur non négligeable, quand on sait que le nombre de patients insuffisants cardiaques ne cesse de croître. Bien que leur prise en charge pharmacologique se soit beaucoup améliorée, le nombre de patients mal contrôlés reste élevé et le risque d'évolution vers une insuffisance terminale imposant une transplantation est sérieux. Le CSD pourrait prendre une place au sein du traitement de l'insuffisance cardiaque. Reste à définir le profil des patients concernés, la durée du bénéfice clinique et le coût de la technique.
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