De notre correspondante
LA DISSECTION aiguë de l'aorte descendante (type B) connaît une meilleure survie hospitalière que celle de l'aorte ascendante (type A). En l'absence de complications et après un traitement antihypertenseur efficace, jusqu'à 89 % des patients porteurs d'une dissection de type B survivent et peuvent quitter l'hôpital. Toutefois, leur pronostic ultérieur est très variable, conditionné par des facteurs mal définis.
Une étude internationale a identifié la thrombose partielle du faux chenal (néolumière aortique située dans la média) comme le facteur majeur de risque de décès posthospitalier dans le cas d'une dissection de type B. «Elle pourrait être un nouveau facteur prédictif des patients les plus à risque, une notion qui pourrait aider à guider la décision entre un traitement uniquement médical ou plus agressif, observe le Dr Thomas Tsai (Michigan), premier signataire de l'étude. Mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.»
L'étude rétrospective porte sur 201 patients atteints d'une dissection aiguë de l'aorte descendante qui ont survécu. Ils ont été enrôlés entre 1996 et 2003 dans le Registre international de la dissection aortique aiguë (Irad), qui centralise les données de 22 centres dans 11 pays. Les patients étaient âgés en moyenne de 60 ans et 70 % étaient des hommes.
Tous les patients ont reçu à l'hôpital un traitement initial pour normaliser la TA et la fréquence cardiaque ; 73 % n'ont bénéficié que d'un traitement médical, 18 % d'un traitement chirurgical en urgence et 9 % d'une intervention endovasculaire (endoprothèse aortique afin de boucher la porte d'entrée du faux chenal et/ou fenestration afin de créer des ouvertures dans sa partie inférieure).
Les investigateurs ont analysé la mortalité à trois ans en fonction de l'état du faux chenal au moment de l'hospitalisation. Cent quatorze patients (57 %) avaient un faux chenal libre ou non thrombosé, 68 patients (34 %) partiellement thrombosé et 19 patients (9 %) complètement thrombosé.
Mortalité à trois ans 2,7 fois plus élevée.
L'étude montre une mortalité élevée trois ans après la sortie de l'hôpital : un patient sur quatre (25 %) est décédé. Le risque de décès est cependant très différent selon l'état du faux chenal : à trois ans, 13,7 % des patients sont décédés en cas de faux chenal libre, 31,6 % en cas de thrombose partielle et 22,6 % en cas de thrombose complète. Une thrombose partielle du faux chenal est associée à une mortalité 2,7 fois plus élevée que celle des patients dont le faux chenal est libre.
Deux autres facteurs de risque de décès ont été identifiés : une athérosclérose et un anévrisme aortique.
Par quel mécanisme cette thrombose partielle peut-elle majorer le risque de décès ? Les chercheurs proposent deux facteurs possibles : la pression élevée localement ou le risque de rupture dû à la thrombose intraluminale.
Si les futures études confirment la valeur prédictive de la thrombose partielle du faux chenal, il pourrait être recommandé d'ajouter à la surveillance radiologique (par scanner ou IRM) une échographie transoesophagienne.
L'équipe de l'Irad conduit une étude prospective afin d'étudier comment le faux chenal se modifie dans le temps. Elle travaille également à perfectionner la prédiction du risque à long terme et poursuit sa recherche de marqueurs diagnostiques sanguins de la dissection.
Tsai et coll. « New England Journal of Medicine », 26 juillet 2007, p. 349.
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