DEFINIE PAR l'augmentation des résistances artérielles pulmonaires, l'hypertension artérielle pulmonaire (Htap), en l'absence de traitement spécifique, évolue inéluctablement vers une défaillance cardiaque. Le diagnostic est souvent porté à un stade avancé de la maladie du fait de la non-spécificité de ses symptômes, telles la dyspnée et la fatigue. Tout l'enjeu de la prise en charge de l'Htap tient dans la possibilité de diagnostiquer précocement les patients, avant que les lésions ne deviennent irréversibles. Une meilleure connaissance de la maladie contribuera à améliorer sa prise en charge.
L'Htap est une pathologie pour laquelle des progrès majeurs ont été réalisés au cours de ces dernières années à la fois dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques, mais aussi dans l'approche thérapeutique. En quelques années, ces progrès physiopathologiques se sont matérialisés par la mise sur le marché de nouvelles molécules spécifiques ciblées.
Au moins trois voies physiopathologiques.
Il est maintenant établi que cette pathologie est caractérisée par une dysfonction endothéliale, avec des perturbations d'au moins trois voies physiopathologiques distinctes.
Parmi ces trois voies, des données récentes démontrent le rôle fondamental de l'endothéline dans la pathologie de la fibrose. En effet, l'endothéline apparaît actuellement comme un facteur clé, jouant un rôle à la fois dans l'initiation et le maintien de la fibrose, et pouvant médier les effets profibrosants des autres facteurs. Antagoniste mixte des récepteurs de l'endothéline, actif par voie orale, le bosentan antagonise de façon compétitive la fixation de l'endothéline, à la fois sur les récepteurs à l'endothéline ETa et sur les ETb ; il prévient la prolifération des fibroblastes ainsi que le dépôt et la contraction du collagène extracellulaire endothéline dépendants. Le bosentan réduit la fibrose cardiaque, hépatique, pulmonaire ou rénale dans différents modèles expérimentaux de pathologies liées à l'activation du système de l'endothéline ; il permet la régression d'une fibrose établie, probablement en stimulant l'expression de la métalloprotéinase de type 1 (collagénase). Il semblerait que les effets antifibrosants du bosentan s'exercent également dans le contexte de fibroses induites par d'autres médiateurs que l'endothéline, tels que le TGF-bêta, l'angiotensine II et l'aldostérone, soulignant ainsi le rôle central de l'endothéline et des antagonistes des récepteurs de l'endothéline dans les processus fibrotiques.
La deuxième voie physiopathologique est représentée par la voie de la prostacycline, avec une diminution de production de la prostacycline, puissant agent vasodilatateur et antiproliférant ; les dérivés de la prostacycline utilisés sont : l'époprosténol, l'iloprost et le treprostinil.
La troisième voie est représentée par la diminution de production du NO, également puissant agent vasodilatateur antiproliférant ; le sildénafil, qui agit sur la voie du NO en augmentant la concentration intracellulaire de GMP cyclique, trouve également sa place dans cette indication.
Pathologies auxquelles l'Htap est associée.
Au cours de ces dernières années, l'évolution a également été très rapide dans la connaissance de diverses pathologies auxquelles l'Htap est associée, comme la sclérodermie systémique. Il est en effet maintenant reconnu que l'Htap est une complication indiscutable de la sclérodermie, extrêmement grave, qui nécessite un dépistage précoce. Une étude échocardiographique soigneuse et complète à la recherche des signes directs et/ou indirects d'Htap est indispensable chez tout patient atteint de sclérodermie.
Conférence de presse organisée par le Laboratoire Actelion, dans le cadre de la 3e Journée française de l'Htap, à laquelle participaient le Dr Annick Schwebig (P-DG Actelion France), le Dr Martine Clozel (Senior vice-président, directeur de la recherche préclinique, Actelion), le Pr G. Simmoneau (hôpital Antoine-Béclère, Clamart) et le Pr Jean Cabane (hôpital Saint-Antoine, Paris).
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