U NE étude menée dans une zone rurale d'Ouganda montre que le niveau de la charge en ADN viral et la présence d'ulcérations génitales sont les deux principaux facteurs favorisant la transmission hétérosexuelle du VIH1 au sein de cette population. Ce travail est important, car il est le premier à évaluer, selon une approche pragmatique, le risque de contamination intra-couple lors des rapports sexuels, dans une population africaine représentative.
Les données ont été recueillies entre novembre 1994 et octobre 1998 chez 174 couples hétérosexuels monogames, dont un seul des partenaires était initialement infecté par le VIH. Ces 174 couples étaient issus d'une population de 15 127 habitants du district rural de Rakai, lesquels avaient été enrôlés dans un programme communautaire de prévention de l'infection à VIH par la lutte contre les MST. Des visites de suivi étaient prévues tous les onze mois au domicile des couples participants, des prélèvements sanguins, urinaires et vaginaux étant réalisés à ces occasions en vue de la recherche du VIH1 et des principaux organismes responsables de MST.
Les informations relatives à la fréquence des rapports sexuels ont été collectées auprès des deux membres de chaque couple, mais seules celles fournies par le partenaire séropositif ont été exploitées dans l'analyse finale. Pour garantir la confidentialité des informations, les participants à l'étude ont été interrogés individuellement ; les couples n'ont ainsi été reconstitués qu'une fois l'étude achevée, en 1998.
Transmission plus fréquente de la femme vers l'homme
Les renseignements fournis par ces 174 couples monogames ont été utilisés pour estimer la probabilité de transmission du VIH1 lors d'un rapport sexuel abouti, étant implicitement admis que le conjoint initialement séronégatif n'ayant eu aucune liaison extraconjugale pendant la période étudiée, sa seule source potentielle de contamination ne pouvait être que l'autre membre du couple, déjà infecté.
Sur les 97 couples dont le seul sujet séropositif était initialement l'homme, celui-ci a transmis l'infection à sa femme dans 17 cas (17,5 %) ; en revanche, sur les 77 femmes infectées par le VIH, 21 (27,3 %) ont contaminé leur conjoint pendant la période d'étude. Cette contamination accrue d'origine féminine est en accord avec les observations émanant d'autres études menées dans des pays en développement, mais contraste avec les données disponibles en Europe et aux Etats-Unis, faisant apparaître une transmission plus active du VIH de l'homme à la femme que dans le sens inverse.
La charge virale, un facteur déterminant
Dans la présente étude, la fréquence moyenne mensuelle des rapports sexuels était de 8,9, le taux diminuant avec l'âge et la charge virale. Le risque global non ajusté de transmission du VIH1 lors d'un rapport sexuel a été estimé à 0,0011. Il a été noté un accroissement du risque de transmission lorsque le partenaire infecté était porteur d'ulcérations génitales, alors que la présence d'autres signes et symptômes de MST n'a pas semblé majorer le risque.
Mais, surtout, le risque de contamination est apparu fortement influencé par la charge virale mesurée chez le partenaire initialement infecté : en effet, il variait de 0,0001 par rapport sexuel pour une charge < 1 700 copies/ml à 0,0023 pour une charge ≥ 38500 copies/ml. L'intérêt de cette observation tient, bien sûr, au fait que les interventions visant à réduire la charge virale des sujets infectés peuvent contribuer à limiter le risque de transmission.
R. H. Gray et coll., « Lancet » 2001 ; 357 : 1149-1153.
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