LES PROGRÈS techniques significatifs réalisés au cours des dernières années dans le domaine de l'échographie et de l'IRM ont profité à l'exploration des pathologies du sport. En échographie, ces avancées se sont traduites par le développement de systèmes ultrasonores avec des sondes de très haute fréquence qui permettent d'avoir des images des structures ligamentaires et tendineuses d'une qualité équivalente à celles obtenues par l'imagerie en coupes, scanner ou IRM. La résolution spatiale est même souvent supérieure dans les premiers centimètres sous la peau.
L'exploration dynamique, en temps réel, constitue un autre avantage de l'échographie en médecine du sport. La mobilisation et la mise sous tension des structures pendant l'examen permettent de révéler des lésions de déchirure musculaire ou de désinsertion qui sont parfois difficiles à visualiser en simple imagerie en coupes. Une équipe lyonnaise présentera aux Journées françaises de radiologie (JFR) 2008 les premiers résultats d'échographie musculaire de la cuisse pendant la course.
L'amélioration des performances de l'examen échographique est également due aux progrès du Doppler couleur énergie qui peut révéler des phénomènes inflammatoires discrets. Un point important chez les sportifs pour distinguer les lésions chroniques souvent peu symptomatiques, à type de tendinopathies ou de petits épanchements, des lésions pathogènes avec souvent des phénomènes inflammatoires associés.
En ce qui concerne l'IRM ostéoarticulaire, l'amélioration continuelle de la qualité des images, surtout au niveau des extrémités, est la conséquence du développement d'antennes en réseau phasé.
L'arthro-IRM, disponible en France depuis 2003, est maintenant largement utilisée dans les instabilités de l'épaule pour le bilan des dégâts capsulo-ligamentaires et en particulier du ligament gléno-huméral inférieur. L'approche dynamique avec l'exploration des épaules en ABER (abduction rotation externe) est encore trop limitée. Au niveau des autres articulations, cette technique reste en balance avec l'arthroscanner.
Adapter la prise en charge.
L'échographie et l'IRM représentent donc deux examens essentiels pour l'étude de l'appareil locomoteur. Chez les sportifs, en particulier de haut niveau, il est actuellement difficile de concevoir un état des lieux initial des lésions sans bilan d'imagerie. Celui-ci a également pris une place importante dans l'évaluation de l'efficacité des traitements grâce au suivi du processus de cicatrisation. En permettant d'optimiser la date de la reprise de l'activité sportive et de l'entraînement, l'imagerie répond ainsi à la préoccupation majeure qu'est le temps d'immobilisation du patient. Outre ces apports au diagnostic et au suivi, l'imagerie a également fait progresser les connaissances des mécanismes et la prise en charge de certaines pathologies du sportif, comme l'illustrent, par exemple, les résultats d'une étude sur les lésions traumatiques aiguës du tendon extenseur ulnaire du carpe chez les joueurs de tennis (1). Les auteurs de ce travail réalisé avec les médecins de la Fédération française de tennis sur 28 joueurs de haut niveau ont, d'une part, identifié trois entités cliniques – instabilité traumatique, rupture et tendinopathie – et, d'autre part, montré que le suivi de la cicatrisation par IRM et échographie dynamique pouvait modifier la prise en charge des patients au profit d'un traitement non chirurgical.
Des progrès se profilent à plus ou moins long terme dans l'imagerie du sport avec la perspective d'une amélioration de l'IRM dynamique. Pour être plus performante, cette technique devrait disposer d'acquisitions volumiques rapides de l'ensemble de l'articulation. Une possibilité déjà offerte par le scanner qui a cependant moins d'indications en pathologie du sport et pour lequel l'irradiation demeure un facteur limitant majeur. L'installation d'IRM bas champ de configuration ouverte et de séquences isotropes 3D devraient répondre à cette demande.
Enfin, si la collaboration entre le clinicien et le radiologue est capitale en pathologie sportive, ce dernier est en première ligne pour proposer la stratégie d'imagerie la plus cohérente et la plus efficace pour le bilan lésionnel initial.
La pratique de l'échographie tend à se diffuser auprès des médecins du sport, mais cette technique nécessite un apprentissage long et une excellente connaissance de l'écho-anatomie. Une formation solide à l'imagerie des pathologies du sport est donc essentielle pour tous les acteurs concernés.
En France, il existe plusieurs diplômes universitaires de pathologie de médecine du sport qui comportent des modules imagerie. La Société d'imagerie musculo-squelettique (SIMS : http://www.sims-asso.org), organise des séances de formation continue chaque année lors des JFR. Elle assure également une semaine de formation en échographie de l'appareil locomoteur au printemps avec des cours magistraux et des ateliers avec démonstration live.
* D'après un entretien avec le Pr Jean-Luc Drapé, service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris.
(1) Montalvan B et al. Br J Sports Med 2006; 40:424-9.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature