De notre correspondante
LES TAUX d'accouchements par césarienne ont augmenté ces dernières années en France comme dans d'autres pays développés. Cette tendance s'est récemment accentuée en raison du déclin du taux des accouchements suivants par voie basse.
« La cause la plus fréquente de première césarienne pendant le travail est l'absence de progression », déclarent le Pr Smith de l'université de Cambridge (Royaume-Uni) et son équipe.
Si l'on a identifié un certain nombre de facteurs de risque de dystocie, comme l'âge maternel avancé, l'obésité et l'accouchement après 40 semaines de grossesse, on ne comprend pas bien quels sont les mécanismes biologiques qui conduisent à la stagnation du travail.
Programmation du développement de l'utérus.
Certains travaux physiologiques et biochimiques ont suggéré que l'accouchement normal à terme dépend d'une programmation du développement de l'utérus survenant tôt pendant la grossesse. De fait, il est reconnu qu'un col court en milieu de grossesse est associé a un risque accru d'accouchement prématuré spontané.
Sur la base de ces données, Smith et coll. ont émis l'hypothèse que, peut-être, un col long, toujours en milieu de grossesse, pourrait être associé a un risque accru d'accouchement à terme par césarienne intrapartum.
Pour tester l'hypothèse, ils ont analysé les données recueillies dans des études multicentriques de dépistage et d'intervention durant la grossesse, conduites entre 1998 et 2006, dans huit hôpitaux de la région londonienne.
L'étude porte sur plus de 27 400 femmes, primipares ayant accouché a terme, qui présentaient en milieu de grossesse (à 23 semaines en moyenne) un col d'une longueur supérieure à 16 mm.
Les résultats montrent qu'il existe effectivement une association significative entre le risque d'accoucher à terme par césarienne intrapartum et la longueur du col à ce stade de la grossesse.
25,7 % pour un col de 40 à 67 mm.
Ainsi, le taux de césarienne est le plus faible, 16 %, chez les femmes dont la longueur du col à mi-grossesse est dans le quartile le plus faible (de 16 à 30 mm) ; il est significativement plus élevé dans le second quartile, 18,4 % pour un col de 31 à 35 mm ; dans le troisième quartile, il passe à 21,7 % pour un col de 36 à 39 mm ; dans le quatrième quartile, enfin, il est de 25,7 % pour un col de 40 à 67 mm.
Bien que l'étude représente une analyse secondaire de données obtenues pour d'autres fins, l'association est significative avec une valeur p inférieure à 0,001. « Par conséquent, la probabilité que cela représente un résultat aléatoire est très faible », estiment les auteurs britanniques.
« Le risque d'accouchement par césarienne commence à s'élever lorsque la longueur du col à 23semaines est supérieure à 25mm et ce risque double presque à travers l'échantillon des longueurs du col », notent-ils.
Après ajustement pour plusieurs facteurs maternels (âge, IMC, tabagisme, ethnie, âge gestationnel à la naissance, travail spontané ou induit, poids de naissance et lieu de l'accouchement), l'association est légèrement atténuée, mais reste néanmoins significative. Ainsi, le risque relatif de césarienne pour les femmes du quatrième quartile est 1,81 fois celui des femmes du premier quartile et leur risque relatif ajusté est calculé à 1,68 (IC 95 %, 1,53 à 1,84).
« Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la possibilité qu'un col long en milieu de grossesse puisse refléter un développement dysfonctionnel de l'utérus, qui se conclurait par la nécessité d'une césarienne à terme », concluent les chercheurs.
Smith et coll., NEJM 27 mars 2008, p. 1346.
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