LES RECOMMANDATIONS 2006 de l'Afssaps facilitent la prise de décision thérapeutique chez les femmes ménopausées. L'âge, les antécédents personnels de fracture et les résultats de la densitométrie sont les déterminants essentiels du risque de fracture dans les cinq ans. S'il existe un antécédent de fracture non traumatique vertébrale, de l'extrémité du col du fémur ou de l'extrémité distale de l'avant-bras, caractéristiques de l'ostéoporose, l'indication du traitement est formelle. Si cette fracture non traumatique est survenue à un site moins caractéristique de l'ostéoporose, la pratique d'une densité minérale osseuse (DMO) permet d'affirmer la fragilité osseuse et de décider du traitement, précise le Pr Christian Roux (hôpital Cochin, Paris). En l'absence de fracture chez une femme ménopausée, la prise de décision thérapeutique est fonction de la valeur de la DMO et/ou de la présence de facteurs de risque fracturaire. Ces critères d'identification des femmes à risque prennent d'autant plus de poids que le remboursement d'un certain nombre de traitements avant la première fracture est désormais acquis. Cette disposition est en parfaite cohérence avec le remboursement de l'ostéodensitométrie.
Ces nouvelles mesures sont capitales car le traitement de l'ostéoporose avant la survenue de la première fracture a un intérêt pronostique. En effet, un antécédent de fracture vertébrale multiplie le risque de récidive par trois après la première fracture, par neuf après la seconde.
Des schémas validés.
Comme le recommande l'Afssaps, en l'absence de fracture mais en présence d'une ostéoporose, un traitement peut être discuté avant 60 ans et doit l'être après. Un traitement doit être proposé si le T score est inférieur à – 3, s'il est inférieur à – 2,5, en présence d'un ou de plusieurs facteurs de risque. Parmi ces facteurs, l'âge, avec un seuil non fixé mais un risque augmentant avec les années ; un antécédent maternel de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, un antécédent ou un traitement actuel prolongé de corticoïdes par voie orale, un faible poids. Le T-score inférieur à – 2,5 est donc bien un seuil diagnostique mais non un seuil de décision thérapeutique. Par ailleurs, le diagnostic d'ostéoporose ne va pas sans que l'on ait éliminé les autres causes d'ostéopathie fragilisante, en particulier métaboliques et malignes. Une fois instauré, le traitement doit être poursuivi pendant quatre à cinq ans au terme desquels une nouvelle DMO peut être réalisée : soit le risque paraît maîtrisé et le traitement peut être arrêté, soit le risque est toujours élevé et la poursuite du traitement ou l'instauration d'un nouveau traitement doivent être décidées au cas par cas. Néanmoins, l'interruption du traitement antiostéoporotique à l'issue d'un cycle de cinq ans n'est pas seulement fonction de la valeur de la DMO, elle dépend aussi de la présence ou non de facteurs de risque : l'existence d'un facteur de risque notable justifie la poursuite du traitement au-delà des cinq années initiales avec la même molécule ou une autre. Avant cinq ans, en revanche, il n'y a pas d'indication à pratiquer une nouvelle DMO, précise le Pr C. Roux.
Un traitement au cas par cas.
Dans les années qui suivent la ménopause, le raloxifène (Evista, Optruma), seul Serm disponible en France, peut être choisi du fait de son action sur l'ostéoporose vertébrale, de sa neutralité d'action sur l'endomètre et sur le système cardio-vasculaire et de son effet protecteur sur le sein, pour quatre à huit ans en tenant compte du risque de thrombose veineuse augmentant avec l'âge. Chez les femmes plus âgées, le recours aux bisphosphonates, alendronate (Fosamax), étidronate (Actonel), ibandronate (Bonviva) ou au ranélate de strontium (Protelos) est logique.
Ces médicaments sont désormais remboursés dans le traitement de l'ostéoporose ménopausique même en l'absence de fracture en présence de facteurs de risque. La correction d'un déficit vitamino-calcique, lorsqu'il existe, est bien sûr indispensable ; néanmoins, la supplémentation calcique après la ménopause n'a pas en elle-même d'efficacité antifracturaire. En revanche, en France, plus d'une femme ménopausée sur deux atteinte d'ostéoporose souffre d'une carence en vitamine D. D'où l'intérêt d'une association de vitamine D (cholécalciférol 2 800 UI) et d'alendronate 70 mg chez ces femmes (Fosavance). Après 80 ans, les données en termes d'efficacité concernent le risédronate dans la prévention des fractures de hanche et le ranélate de strontium dans la prévention des fractures vertébrales. A cet âge, le rôle de l'insuffisance vitamino-calcique est important ; elle devra donc être corrigée quand elle existe.
Le tériparatide (Forsteo), fragment 1-34 de la parathormone, est le premier agent ostéoformateur disponible ; il est réservé et remboursé dans les ostéoporoses sévères avec au moins deux fractures vertébrales. Sa capacité à réduire le risque fracturaire au rachis comme au niveau des os périphériques a été démontrée dans l'étude NEER chez plus de 1 600 femmes ménopausées ostéoporotiques. Le médicament s'administre en injection sous- cutanée de 20 mg par jour pendant dix-huit mois, au terme desquels le relais doit être pris par un autre médicament, un antirésorptif, par exemple.
Une nouvelle parathormone (PTH) en stylo Preotact Pen (Laboratoire Nycomed) devrait être disponible en 2007. Il s'agit d'une parathormone intégrale recombinante, identique à la PTH humaine native. Indiquée dans le traitement de l'ostéoporose de la femme ménopausée ayant déjà un antécédent de fracture ostéoporotique, ou à risque particulièrement élevé de fracture par fragilité, Preotact stimule la formation osseuse et augmente la densité osseuse.
Le choix se fera donc en fonction de chaque patiente, du mode d'action choisi et des facteurs influençant l'observance.
Observance.
La surveillance clinique est un élément central de la prise en charge, d'autant plus que l'observance est une difficulté majeure dans ces traitements au long cours. L'ostéoporose n'ayant pas de retentissement perceptible cliniquement avant l'avènement des fractures, les consultations sont l'occasion d'expliquer les objectifs du traitement et la gravité potentielle de la maladie. Or les études d'observance montrent bien que la diminution des fractures est proportionnelle à la compliance des patientes à leur traitement.
Les nouveaux bisphosphonates de 3e génération, dont les caractéristiques en termes de puissance antiostéoclastique permettent une diminution de la fréquence des prises (prise mensuelle pour l'acide ibandronique et bientôt perfusion annuelle pour le zoledronate) peuvent constituer une forme de réponse à ces difficultés d'observance. La multiplicité des formes galéniques permet en tout cas une adaptation des formes galéniques en fonction du mode de vie et des préférences de chaque femme. Autant d'éléments qui favorisent aussi l'adhésion thérapeutique.
Ostéodensitométrie
Le contrôle de qualité des absorptiomètres, mis en place en 2005, a été le premier d'une série de mesures modifiant la prise en charge de l'ostéoporose postménopausique en France. Le remboursement de la densitométrie osseuse par l'assurance-maladie, étape ultérieure, est, lui, effectif depuis le 1er juillet 2006 (prise en charge à 70 % par le régime général, avec un prix fixé à 39,96 euros) pour les femmes ménopausées avec des signes d'ostéoporose ou des facteurs de risque (antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ; indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ; ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause ; antécédents de prise de corticoïde d'une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d'équivalent prednisone, pathologie ou traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose). Un second examen peut être pris en charge, trois à cinq ans après le premier, chez la femme ménopausée, à l'issue d'un traitement, par exemple, ou en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
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