LA MIGRAINE CATAMÉNIALE est une migraine dont les attaques surviennent entre deux jours avant et trois jours après le début des règles et jamais à une autre période du cycle. En tenant compte de cette définition, sa prévalence est de 7,2 %. Si, en majorité, les migraineuses établissent un lien entre leurs crises et la période menstruelle, bon nombre d'entre elles ont également des crises en dehors des règles et ne présentent donc pas une migraine cataméniale au sens propre du terme.
La tenue d'un carnet d'observation.
Le diagnostic de migraine cataméniale nécessite la tenue d'un carnet d'observation permettant de noter les jours de crises et la date des règles pendant au moins trois mois. Comme pour les autres formes de migraine, le handicap de la migraine cataméniale est lié à la céphalée et aux signes associés - phono et photophobie, nausées et vomissements. Mais il a, en outre, d'autres spécificités : durée prolongée de la crise (souvent plus de 72 heures, avec parfois une reprise de la crise après une accalmie) ; association fréquente à un syndrome prémenstruel et son cortège de symptômes (troubles de l'humeur, douleurs abdominales et mammaires...).
La physiopathologie de la migraine cataméniale n'est pas totalement élucidée. L'une des hypothèses les plus intéressantes est celle proposée en 1972 par Somerville. D'après cet auteur, la migraine cataméniale résulte de la chute brutale de l'estradiol au moment des règles. Ce mécanisme expliquerait, en outre, la fréquente association de la migraine cataméniale, avec un syndrome prémenstruel. Toutefois, d'autres mécanismes ont été incriminés ; il s'agit de l'influence des estrogènes sur la fonction aminergique centrale, de la diminution de l'activité opioïde en période lutéale, d'un dysfonctionnement des voies dopaminergiques et sérotoninergiques centrales, d'une diminution des métabolites de la prostaglandine I2 vasodilatatrice ou d'un déficit intracellulaire en magnésium...
Les approches thérapeutiques.
Quoi qu'il en soit, trois stratégies thérapeutiques peuvent être envisagées ; ce sont : la prévention à long terme, avec un traitement de fond de la maladie migraineuse ; la prévention à court terme, avec un traitement destiné à lutter contre l'impact du facteur déclenchant (les règles) ; et le traitement curatif de la crise.
Il faut savoir que le traitement à long terme n'a rien de spécifique à la migraine cataméniale, mais qu'il est souvent peu efficace dans cette forme de migraine. Chez les femmes qui souffrent de crises pendant et en dehors des règles, le traitement de fond supprime les crises non menstruelles, mais pas les autres.
Deuxième approche, le traitement préventif à court terme a pour but, soit de modifier la sensibilité à la migraine uniquement lors de la période critique, soit de supprimer le facteur déclenchant, qui est la chute du taux d'estradiol. On peut utiliser des traitements de fond pendant la période sensible (mais cette approche n'est pas très efficace) ou proposer des traitements de la crise en continu pendant une semaine au moment des règles (ce qui n'entre pas dans les indications de ces médicaments). On peut aussi apporter une supplémentation en estradiol pendant la période cruciale, mais, là encore, le succès de la méthode est variable.
Aussi le traitement de la crise reste-t-il la pierre angulaire de la prise en charge de la migraine cataméniale. « Il est presque toujours nécessaire, la prévention étant aléatoire, et il est souvent suffisant, la satisfaction des patientes qui ont trouvé un traitement rapide et efficace de leur crise le démontre », a estimé le Dr Carole Sereni (hôpital Léopold-Bellan, Paris).
Les recommandations de l'ANAES publiées récemment ont défini ce que devait être un « bon traitement » de la crise migraineuse. Le médicament doit faire disparaître la douleur et les signes associés en deux heures sans rechute, sans répétition des prises médicamenteuses et sans effet secondaire gênant. Tout migraineux ayant un traitement conforme à cet idéal doit le conserver. Deux classes thérapeutiques semblent être supérieures aux autres dans les essais, notamment dans la migraine cataméniale ; ce sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les triptans. Ainsi, l'eletriptan, dans une étude contre placebo, a permis de soulager, deux heures après la prise, 55 % des crises avec 40 mg et 72 % des crises avec 80 mg (Mac Gregor, « Neurology », 1998, suppl. 4-p50. A377).
En pratique, l'utilisation de ces deux classes thérapeutiques, séparément ou de façon combinée, en recherchant le médicament le plus efficace chez une patiente donnée, permettra dans la grande majorité des cas de résoudre le problème de la migraine cataméniale.
Conférence parrainée par les Laboratoires Pfizer dans le cadre de la 34e session du Club Santé, avec la participation du Pr André Pradalier (hôpital Louis-Mourier, Colombes) et du Dr Carole Sereni (hôpital Léopold-Bellan, Paris).
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