Un cas instructif de tétanos sans plaie apparente

L' HISTOIRE qui suit se passe en Inde mais elle aurait pu se dérouler en France. Elle est donc instructive.
Il s'agit d'une femme de 75 ans, d'origine rurale, qui est vue pour une limitation douloureuse des articulations avec réduction de la mobilité depuis trois jours. On découvre une hypertension systolique, une tachycardie et une tachypnée. Sa conscience est normale et il n'y a pas de signe neurologique déficitaire ; l'examen ne retrouve pas de trace de blessure ou de plaie.
Les gaz du sang montrent une hypoxie et une baisse de la saturation en oxygène. Les hémocultures (en aérobie et anaérobie) sont négatives.
Dans les vingt-quatre heures qui suivent, l'état général de la patiente se dégrade, avec apparition de spasmes musculaires et insuffisance respiratoire progressive. Le diagnostic de tétanos est alors évoqué, d'autant que cette femme n'a pas été vaccinée contre le tétanos dans l'enfance.
La patiente est traitée par l'administration intermittente de diazépam et de vécuronium, des antibiotiques à large spectre et des immunoglobulines antitétaniques humaines.
La dégradation de la fonction respiratoire impose intubation et ventilation assistée.
Les spasmes musculaires continuent ; l'évolution est compliquée par une infection respiratoire liée à la ventilation et par des escarres.

Six semaines d'hôpital

On essaie de contrôler les spasmes musculaires par la thiopentone et la succinylcholine ; au bout de huit jours d'intubation endotrachéale, on fait une trachéotomie.
L'état de la patiente reste critique pendant trois semaines. Puis, progressivement, elle récupère et peut être sevrée de la ventilation assistée au cours de la quatrième semaine. Enfin, six semaines après l'admission, elle quitte l'hôpital.
« Bien que le tétanos suive généralement une blessure, il peut survenir sans plaie apparente », soulignent les auteurs.
Le tétanos touche habituellement les personnes non immunisées ou partiellement immunisées ; le risque croît avec l'âge. Les taux d'anticorps sont bas chez les personnes de plus de 80 ans, spécialement chez les femmes, rappellent les auteurs. Selon un travail datant de 1996 (« Ann Emerg Med »), chez la moitié des plus de 65 ans, ces taux sont insuffisants pour assurer une protection.
Cette étude rappelle la nécessité d'une mise à jour de la vaccinations antitétanique.

« Lancet » du 2 juin 2001, p. 1807 (lettre).