Traitement hypolipémiant intensif

Un bénéfice prouvé chez le coronarien stable

Publié le 15/09/2005

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LE SEUIL THERAPEUTIQUE actuel des LDL est fixé à 100 mg/dl. Plusieurs études ont montré que l'abaissement de ce seuil entraîne des bénéfices chez les sujets avec syndrome coronaire aigu. L'étude TNT a évalué l'efficacité de cette stratégie chez des patients présentant une maladie coronaire stable (1). Il s'agit d'une étude prospective multicentrique internationale menée sur 10 001 coronariens avérés, âgés de 35 à 75 ans et dont le taux de LDL était inférieur à 130 mg/dl : 5 006 ont été affectés par randomisation au groupe atorvastatine 10 mg et 4 995 au groupe atorvastatine 80 mg. Dans ce second groupe, la valeur de LDL visée était de 75 mg/dl. Les participants ont bénéficié d'un suivi moyen de 4,9 ans. L'apparition d'un premier événement cardio-vasculaire majeur (décès dus à une coronaropathie ou un AVC, infarctus et AVC non fatals, arrêt cardiaque nécessitant une cardioversion) représentait le critère de jugement principal.

Réduction des événements cardio-vasculaires majeurs.
Une différence significative a été observée entre les deux groupes concernant le taux de LDL cholestérol : en moyenne de 101 mg/dl sous atorvastatine 10 mg contre 77 mg/dl dans le groupe traité par 80 mg. Le traitement hypolipémiant intensif permet donc de diminuer les concentrations de LDL bien en dessous de la valeur actuellement préconisée. Les patients traités par la forte dose ont également un taux de triglycérides significativement plus bas : 132 versus 156 mg/dl. Cet effet s'accompagne d'une réduction significative, de 22 %, du risque relatif (RR) d'événements cardio-vasculaires majeurs. L'analyse détaillée des données montre que le RR est de 0,80 pour la mortalité coronaire, de 0,78 pour la mortalité par infarctus du myocarde, de 0,96 pour les arrêts cardiaques avec cardioversion et de 0,75 pour les AVC fatals et non fatals.
Le Pr Barter, l'un des auteurs de l'étude, insiste sur l'intérêt de la réduction supplémentaire de 25 % de la mortalité par AVC avec 80 mg d'atorvastatine. En revanche, il n'y a pas eu de réduction de la mortalité globale. « On ne sait pas pourquoi », indique-t-il, en soulignant que le taux de mortalité dans les deux bras est faible (5,6 versus 5,7 %) et plus bas que celui obtenu dans les précédentes études de prévention secondaire placebo versus satines. Le cardiologue précise également que « l'étude TNT n'est pas assez puissante pour déterminer la mortalité cardio-vasculaire, et la différence de mortalité non cardio-vasculaire n'est pas significative ».

Analyse de la tolérance.
Sur le plan de la tolérance, des rhabdomyolyses et des myalgies avaient été signalées avec une plus grande fréquence sous atorvastatine 80 mg que sous 10 mg d'atorvastatine (2). Dans l'étude TNT, il n'y avait pas de différence de l'incidence des myalgies entre les deux groupes et aucun cas n'a été considéré par les investigateurs comme ayant une relation de cause à effet avec le traitement. L'analyse des données de tolérance montre également qu'aucun patient n'avait les critères de rhabdomyolyse de l'ACC/AHA/NHLBI (American College of Cardiology/American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute). En revanche, les auteurs ont été surpris par l'incidence plus élevée de l'augmentation des transaminases - AST/ALT - dans le groupe 80 mg (1,2 % versus 0,2 %).
« TNT est la première étude randomisée démontrant le bénéfice clinique d'un abaissement du taux de LDL cholestérol en dessous de 100 mg/dl chez le coronarien stable », conclut le Pr Barter qui qualifie ces résultats de « très intéressants ».

D'après la communication du Pr Philip Barter, The Heart Research Institute, Sydney, Australie.
(1) LaRosa JC et coll. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. «N Engl J Med » 2005 ; 352 (14) : 1425-1435.
(2) Pasternak RC et coll. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. « Circulation » 2002 ; 106 (8) : 1024-1028.

> Dr C. F.