Prise en charge de l'ostéoporose
L'OSTEOPOROSE est la conséquence d'un déséquilibre entre la résorption et le renouvellement osseux entraînant une diminution de la masse osseuse et une modification de la microarchitecture de l'os aboutissant à une réduction de sa solidité.
Les médicaments antirésorption améliorent la masse osseuse en réduisant le turnover osseux, ils freinent l'activité et la durée de vie des ostéoclastes : ce sont les estrogènes, les Serm et les bisphosphonates. Les médicaments ostéoformateurs, quant à eux, augmentent la masse osseuse en accroissant l'activité et le nombre des ostéoblastes, stimulant ainsi la formation d'os nouveau.
Jusqu'à récemment les médicaments antirésorption étaient les seuls disponibles.
On dispose depuis peu d'un agent ostéoformateur, le tériparatide, fragment 1-34 de la parathormone.
Un médicament ostéoformateur.
Les médicaments de l'ostéoporose doivent plutôt être administrés de façon séquentielle qu'additive. Le choix est orienté par la sévérité de l'ostéoporose.
Le tériparatide augmente la densité minérale osseuse (DMO) ; il améliore l'architecture osseuse et la résistance mécanique de l'os. Il est indiqué dans l'ostéoporose postménopausique sévère lorsqu'il existe déjà au moins deux fractures vertébrales. Les études ont montré que chez les femmes ayant déjà présenté au moins une fracture vertébrale, une injection sous-cutanée journalière de tériparatide (20 μg/j) pendant 19 mois entraîne une diminution significative de 65 % du risque de fracture vertébrale et une diminution de 53 % du risque de fracture périphérique. Comparativement au placebo, le tériparatide augmente la DMO de 9,7 % au niveau vertébral et de 2,8 % au niveau du col du fémur.
La tolérance du tériparatide est bonne : l'hypercalcémie est rare et, lorsqu'elle existe, elle est transitoire. L'incidence des lithiases rénales n'est pas augmentée et la fonction rénale est préservée. Le tériparatide est certes un traitement contraignant et coûteux, mais c'est aujourd'hui le médicament le plus efficace pour réduire le risque de fractures vertébrales et non vertébrales. Il doit être administré pendant 18 mois, après quoi le relais est pris par des médicaments antirésorptifs, tels le raloxifène ou les bisphosphonates, afin de maintenir le gain osseux.
Le tériparatide est un médicament d'exception, qui peut être prescrit ou renouvelé par le médecin généraliste.
Les médicaments antirésorptifs.
Ils sont utilisés en prévention primaire et secondaire, l'âge étant un critère de choix du traitement antiostéoporotique
En présence de troubles climatériques, un THS peut être prescrit pendant cinq ans après la ménopause, mais pas au-delà de 60 ans.
Le raloxifène (Serm) peut être administré en relais du THS, en prévention primaire et secondaire après fracture vertébrale, car il réduit le risque fracturaire de 30 % environ. Le traitement peut être poursuivi pendant huit ans du fait de sa très bonne tolérance.
Le risque de fracture du col du fémur augmentant avec l'âge, le choix peut s'orienter vers 65 ans sur les bisphosphonates chez les femmes dont le T-score se situe dans la zone ostéoporotique, en prévention des fractures. Leur sécurité d'emploi permet de les utiliser pendant plusieurs années (les études actuelle disposent d'un recul de cinq ans).
Les bisphosphonates ont un effet rémanent qu'il faut connaître. Cinq ans après l'arrêt d'un traitement par alendronate, la diminution de la DMO est moindre chez les patients ayant reçu un placebo, et cet effet rémanent est confirmé par la stabilité des marqueurs de la résorption osseuse.
Un nouveau bisphosphonate, l'ibandronate s'est révélé aussi efficace que l'alendronate et le risédronate avec une seule prise mensuelle. Il devrait être commercialisé en France dans quelques mois. Il améliorera sans aucun doute la compliance qui est en général assez médiocre : 40 % des femmes arrêtant leur traitement au bout de douze mois.
Enfin, il ne faut pas oublier l'intérêt de la supplémentation en calcium et en vitamine D, surtout chez les patientes vivant en institution.
Un autre médicament, le ranélate de strontium devrait être disponible très prochainement. N'appartenant à aucune des classes connues jusqu'à présent, il accroît la solidité de l'os et permet une diminution du risque fracturaire de l'ordre de 40 à 50 % chez les femmes ostéopéniques et chez les femmes ostéoporotiques en prévention primaire et secondaire. Ses indications sont celles des bisphosphonates.
On voit donc que l'éventail thérapeutique de l'ostéoporose s'élargit et permet d'adapter le choix du médicament au risque fracturaire. Un bilan osseux, DMO et marqueurs du remodelage, doit être régulier avant d'arrêter un traitement ou de le modifier.
D'après un entretien avec le Pr P. Delmas (Lyon).
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