Depuis la libéralisation du marché des lithotriteurs, le nombre d'actes pratiqués a fortement augmenté. Le forum du Comité lithiase a permis de faire le point sur les avancées techniques, les examens complémentaires et les modes anesthésiques, associés à la pratique de la lithotritie extracorporelle, qui est un acte chirurgical à part entière.
JUSQU'EN 2005, les lithotriteurs étaient considérés comme un matériel lourd et donc soumis à autorisation ministérielle. Leur nombre était réduit et, souvent, il s'agissait d'appareils mobiles pouvant être utilisés dans plusieurs centres afin de mieux couvrir le territoire. En 2001, il existait 45 lithotriteurs en France et 25 000 lithotrities extracorporelles étaient pratiquées. La dérégulation de la carte sanitaire pour l'acquisition des appareils de lithotritie et la libéralisation du marché en 2005 ont permis d'augmenter le nombre de lithotriteurs sur le territoire français et de mieux répondre aux besoins des patients. Entre 2001 et 2006, le nombre d'actes de lithotritie pratiqués a fortement augmenté, pour atteindre aujourd'hui un total de 40 000 actes par an. Le nombre d'appareils en service sur le territoire français est passé à 106 en 2006. La plupart des centres pratiquant la lithotritie restent cependant de petits centres, réalisant moins de 300 actes par an et la majorité sont effectués en ambulatoire.
Une basse fréquence pour une meilleure fragmentation.
Devenu depuis quinze ans le traitement de référence des calculs urinaires, la lithotritie agit grâce à la transmission d'une onde de choc sur le calcul, permettant sa fragmentation par un effet mécanique. Pendant les dix premières années de développement de cette technique, on pensait que la fragmentation des calculs était uniquement due à un effet frontal de l'onde de choc. On connaît plus précisément aujourd'hui les forces engendrées par l'onde de choc sur le calcul et les implications qui en découlent dans le choix des appareils. On sait désormais que la pression latérale est également importante, aboutissant à différentes voies de fragmentation selon un effet dit « casse-noix ». Plusieurs paramètres doivent être pris en compte pour obtenir une fragmentation la plus efficace possible : l'énergie, la fréquence et la taille de la tache focale. La fréquence la plus souvent utilisée est de 2 Hz, ce qui correspond à 120 coups par minute, mais plusieurs études ont confirmé que la fragmentation et l'élimination des calculs est meilleure et qu'il y a moins de retraitement si l'on traite à une fréquence de 1 Hz (60 coups par minute). Le bénéfice est important pour le patient, même si la durée de traitement est augmentée de 20 à 30 %. La tache focale correspond à la zone dans laquelle l'énergie est suffisante pour casser le calcul. Les calculs rénaux se déplaçant avec la respiration lors du traitement, l'efficacité sera meilleure si la tache focale est plus large. L'utilisation d'une faible fréquence et d'une large tache focale assure une meilleure tolérance du tir et permet de limiter l'anesthésie.
De nombreux lithotriteurs sont aujourd'hui disponibles. Trois types de source sont possibles : l'électroconductif, l'électromagnétique et le piézoélectrique. Il n'existe pas de lithotriteur idéal, mais un bon appareil doit associer une fluoroscopie efficace, plusieurs niveaux d'énergie et de fréquence et une large ouverture.
Pour l'imagerie, la place prépondérante de l'uroscanner.
La place de l'imagerie dans la prise en charge des lithiases rénales par lithotritie est importante afin de dénombrer et de caractériser les calculs et de faire l'analyse des voies urinaires. La radiographie standard ou l'échographie sont souvent insuffisantes et sont complétées par un uroscanner ou, à défaut, une urographie intraveineuse. L'abdomen sans préparation (ASP) reste l'examen le plus simple pour les calculs radio-opaques majoritaires. Il permet de fournir quelques informations sur la taille, la composition et la localisation des calculs, mais sa spécificité et sa sensibilité concernant l'analyse des calculs sont très basses. Il est cependant indispensable, avant une séance de lithotritie, afin de vérifier la persistance du calcul. L'échographie présente un intérêt en cas de calcul non radio-opaque et apporte des informations sur le retentissement sur les voies urinaires. Mais sa sensibilité et sa spécificité sont également faibles et elle est très opérateur-dépendante. Ces deux examens nécessite d'être couplés à un uroscanner. Ce dernier permet un bilan complet des calculs : nombre, localisation précise, analyse fine et étude de la perméabilité des voies urinaires. Si l'uroscanner n'est pas disponible, il peut être efficacement remplacé par une urographie intraveineuse.
Après la séance de lithotritie, l'ASP est, là encore, l'examen le plus simple pour vérifier la persistance ou non du calcul et évaluer la fragmentation. Chez un patient présentant des complications ou restant symptomatique, un scanner simple, sans injection de produit de contraste, permet de vérifier plus précisément l'évacuation des calculs.
Une séance de lithotritie nécessite une anesthésie très variable en fonction des patients et de l'appareil utilisé. L'anesthésie générale permet de réaliser une lithotritie extracorporelle dans des conditions optimales, quel que soit le terrain du patient (patient agité, enfants…). Elle peut toujours être un recours en cas de difficultés et doit donc pouvoir être pratiquée sur le site du lithotriteur après échec des autres techniques. Tous les modes d'anesthésie, en dehors de l'anesthésie locale, doivent être précédés d'une consultation d'anesthésie.
Un compte rendu opératoire détaillé.
Il est important de rappeler que la lithotritie est un acte chirurgical à part entière et mérite à ce titre un compte rendu opératoire détaillé. Ce dernier doit rapporter, notamment, les antécédents lithiasiques, une description précise du ou des calculs, l'état des voies excrétrices et de la fonction rénale, le déroulement complet de la séance, le mode d'anesthésie et les consignes postopératoires immédiates. Une ordonnance pour analyse des fragments de calculs excrétés doit également être remise au patient.
D'après le forum du Comité de lithiase : « Lithotritie extracorporelle en 2007 ».
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