REFERENCE
Différents essais thérapeutiques ont permis de déterminer des facteurs pronostiques aboutissant à l'individualisation de groupes de malades à risques différents, pour lesquels l'intensité du traitement est adaptée. Ces facteurs de risque sont dominés par la classification histologique et surtout le stade chirurgico-pathologique de la tumeur.
La chimiothérapie est utilisée de première intention dans la stratégie thérapeutique de la Société internationale d'oncologie pédiatrique (SIOP) afin de diminuer le volume tumoral, le risque de rupture peropératoire, et de prévenir la survenue de métastases [1]. Les trois médicaments les plus utilisés sont l'actinomycine D, la vincristine, et la doxorubicine. D'autres médicaments sont utilisés en cas d'histologie défavorable et/ou de stade avancé : le cyclophosphamide, l'ifosfamide, l'étoposide et le carboplatine.
Le traitement chirurgical permet : en cas de tumeur bénigne de confirmer le diagnostic et d'assurer la guérison ; en cas de tumeur maligne de permettre la cure radicale, et l'exérèse d'éventuelles métastases, en fonction de leur réponse à la chimiothérapie.
La néphro-urétérectomie totale élargie est la technique de référence dans les formes unilatérales.
Le rein tumoral doit être enlevé en bloc avec le tissu périrénal, les ganglions du hile et ceux du carrefour aorto-rénal. L'extension de la tumeur dans la veine rénale ou dans la veine cave peut poser un problème de stratégie thérapeutique, il faut alors choisir entre une chimiothérapie première et une intervention en urgence.
En cas de tumeur bilatérale synchrone, controlatérale métachrone, ou sur rein congénitalement unique, la stratégie est d'être le plus conservateur possible. Le but est d'essayer de préserver une masse néphronique représentant au moins un tiers de la masse néphronique totale normale, soit les deux tiers de la masse parenchymateuse d'un rein normal. Dans les rares cas où une binéphrectomie est nécessaire ou lorsque la perte néphronique conduit à une insuffisance rénale terminale, une transplantation rénale n'est envisagée qu'après un délai de deux ans sans récidive.
La néphrectomie partielle pour tumeur unilatérale, qui ne peut être faite en toute sécurité qu'au plus dans 10 % des cas, n'est pas recommandée.
Le risque global de complications chirurgicales est de 8 % (occlusions du grêle, invaginations postopératoires, rupture tumorale). Aucun décès périopératoire n'a été rapporté dans la cohorte de 598 patients évaluables traités dans le protocole SIOP 9.
Le néphroblastome est l'une des tumeurs malignes les plus radiosensibles, mais les séquelles engendrées par l'irradiation ont conduit à limiter son utilisation aux stades avancés. La radiothérapie est réservée aux patients de stades II N+ et III, dont l'histologie n'est pas défavorable, et les stades II N- en cas d'histologie défavorable. Une irradiation pulmonaire n'est réalisée qu'en cas de rémission incomplète des métastases. La dose dépend du stade, de l'histologie, et de la qualité de l'exérèse. En cas de rupture tumorale intrapéritonéale, l'ensemble de l'abdomen est irradié à une dose maximale de 20 Gy.
Les différents essais thérapeutiques ont permis de montrer le rôle pronostique de l'histologie, permettant de distinguer trois groupes (histologie favorable, standard, défavorable), et de l'atteinte ganglionnaire.
- Traitement des formes communes selon le protocole de la SIOP
La chimiothérapie préopératoire comporte 4 cures utilisant de la vincristine et de l'actinomycine D, suivie de l'exérèse chirurgicale. La suite du traitement dépend de l'histologie et du stade. Seuls les enfants dont la tumeur est de stade I ne reçoivent pas d'anthracycline. Le taux de survie à cinq ans est de 91 %.
- Les formes métastatiques [2]
La stratégie thérapeutique tient compte du stade local postopératoire qui est le plus souvent étendu et qui influence le taux de survie. La chimiothérapie préopératoire est intensifiée par l'adjonction de la doxorubicine et la prolongation du traitement de deux semaines. La radiothérapie de la loge rénale est réalisée dans la période postopératoire en cas de stade local II N+ ou III. La chimiothérapie postopératoire est également intensifiée grâce à l'adjonction du carboplatine, de l'étoposide et de l'ifosfamide. Le taux de survie global pour l'ensemble des néphroblastomes métastatiques est d'environ 75 %.
- Les néphroblastomes bilatéraux
Le but est d'épargner un maximum de tissu rénal fonctionnel grâce à une chimiothérapie première qui est prolongée tant que les tumeurs régressent. Lorsqu'il n'y a plus de diminution des volumes tumoraux, la chirurgie s'impose. Elle est alors le plus souvent totale du côté le plus atteint, et partielle de l'autre. Le pronostic est bon avec un taux de survie à dix ans de 70 %. En cas de néphroblastome bilatéral métachrone, la stratégie est identique, comprenant une chimiothérapie de première intention, jusqu'au maximum de réduction tumorale, afin de réaliser une néphrectomie partielle.
- Stratégie thérapeutique des néphroblastématoses
Il s'agit de restes néphrogéniques qui peuvent régresser ou progresser vers un néphroblastome. Le traitement repose sur l'association vincristine-actinomycine D, durant au moins un an, en surveillant régulièrement la diminution de la taille des reins et l'involution des lésions nodulaires, suivie d'une néphrectomie partielle en cas de développement d'une lésion faisant évoquer un néphroblastome.
Elle repose sur cas des contrôles radiographiques pulmonaires d'échographie rénale durant quatre ans.
Elles sont rares (20 %) et les facteurs de meilleur pronostic sont un délai de rechute supérieur à douze mois, une forme histologique favorable, et une atteinte pulmonaire isolée. Ces rechutes sont localisées aux poumons dans plus de 70 % des cas. En fonction de ces différents paramètres, la survie à trois ans de ces rechutes est comprise entre 20 et 55 %. L'utilisation d'une chimiothérapie à haute dose, suivie de la greffe de cellules souches hématopoïétiques, en consolidation d'une réponse partielle ou complète après la chimiothérapie conventionnelle, permet d'améliorer le taux de survie, qui est de 60 % à quatre ans, dans l'étude de la Société française d'oncologie pédiatrique.
La maladie veino-occlusive : une toxicité hépatique correspondant aux critères d'une maladie veino-occlusive (ictère + hépatomégalie douloureuse + rétention hydrique) est observée dans 10 % des cas. Les facteurs de risque incriminés sont : l'utilisation de l'actinomycine D, le jeune âge, une irradiation comprenant au moins en partie le foie.
Les effets secondaires de la radiothérapie : ils sont proportionnels au volume irradié et à la dose, et sont d'autant plus marqués que l'enfant est jeune. Ils peuvent être majorés par la chimiothérapie concomitante, notamment par l'actinomycine D.
Risque de deuxième tumeur : l'incidence cumulative de secondes tumeurs est de 1 % à dix ans, soit un risque relatif de 8,5.
Bibliographie
1) Lemerle J., Voute P.-A., Tournade M.-F. et coll.. Effectiveness of preoperative chemotherapy in Wilms' tumor: results of an International Society of Paediatric Oncology (SIOP) clinical trial. « J Clin Oncol », 1983 ; 10 : 604-609.
2) Breslow N.E., Churchill G., Nesmith B. et al. Clinicopathologic features and prognosis for Wilms' tumor patients with metastases at diagnosis. « Cancer », 1986 ; 58 : 2501-2511.
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