Tuberculose : un test de dépistage plus sensible que l'IDR

Publié le 24/06/2001

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L E test à la tuberculine, pratiquement inchangé depuis un siècle, a toujours fait preuve d'une spécificité médiocre. Le mélange de quelques 200 antigènes de M. tuberculosis, utilisé dans le test, présente en effet une réactivité croisée avec le BCG, d'une part, avec nombre de mycobactéries présentes dans l'environnement, d'autre part.

Il est donc difficile de fonder la décision de traiter une personne exposée à un cas index et encore plus difficile de se faire une idée de ce qu'est aujourd'hui réellement la dissémination de la bactérie, quand la maladie symptomatique n'apparaît que chez 10 % environ des sujets infectés et normalement immunocompétents.
Le nouveau test décrit dans le « Lancet », est basé sur un antigène commun à M. tuberculosis, M. bovis et M. africanum, mais absent des souches de M. bovis entrant dans la composition du BCG. Cet antigène, dit ESAT-6, est hautement immunogène chez l'animal et chez l'homme, qu'il existe ou non une maladie symptomatique.
Avec les tests classiques, une réponse cellulaire à ESAT-6 peut être détectée chez une proportion de patients malades comprise entre 60 et 80 %. Pour mettre en évidence la réactivité à l'antigène, les Britanniques ont toutefois mis en œuvre une technique plus sophistiquée, dite ELISPOT, et que l'on peut se représenter comme un test ELISA « en sandwich ». Sont détectés, dans un premier temps, les lymphocytes T secrétant de l'interféron-gamma, qui sont des lymphocytes dirigés contre un antigène spécifique. Parmi eux, sont ensuite détectés les cellules réagissant à ESAT-6. Apparemment, le test est effectivement plus sensible qu'un test classique puisque, dans une précédente étude, il a permis de confirmer l'infection dans 96 % des cas, chez des patients atteints de tuberculose active, confirmée par culture.

Corréler le résultat du test au risque d'infection

S'agissant cette fois de l'évaluation du test chez des personnes asymptomatiques, le problème de la référence s'est posé - car s'il existait un moyen fiable d'attester l'infection asymptomatique, le test n'aurait pas de raison d'être. Les auteurs ont eu recours à une astuce qui consiste à corréler le résultat du test au risque d'infection d'une personne.
L'évaluation a été réalisée chez 50 personnes asymptomatiques, mais exposées, à des degrés divers, à la contamination par un cas index dans leur entourage.
Quatre catégories ont été définies : exposition par contact étroit et prolongé, exposition régulière mais intermittente, exposition rare, pas d'exposition.
Sans entrer dans le détail des analyses catégorie par catégorie, il apparaît que les résultats du test ELISPOT ESAT-6 sont fortement corrélés au niveau d'exposition. Pour les tests à la tuberculine, réalisés simultanément, la corrélation est nettement plus faible. En outre, comme on pouvait s'y attendre, aucune corrélation n'a pu être mise en évidence entre résultat au test ELISPOT ESAT-6 et statut vaccinal, alors que la probabilité d'un test à la tuberculine positif était significativement plus élevée parmi les sujets vaccinés.
Naturellement, une confirmation de ces résultats et des évaluations du test sont nécessaires. Mais il est clair qu'une amélioration du dépistage des porteurs de la bactérie parmi les personnes a priori exposées améliorerait grandement à la fois l'indication de la prophylaxie et l'étude épidémiologique de l'infection.
Cela, dans les pays de faible prévalence, comme le Royaume-Uni. Les auteurs indiquent en effet qu'un échantillonnage - plutôt qu'une étude -, réalisé à Bombay avec le nouveau test, suggère qu'environ 80 % de la population adulte en bonne santé est porteuse de M. tuberculosis. Dans ces conditions, le test peut éventuellement servir à mesurer l'impact de mesures sanitaires, mais pourrait plus difficilement être l'outil de ces mesures.

A. Lalvani et coll. « Lancet 2001 » ; 357: 2017-21.

Vincent BARGOIN