REFERENCE
Développement : années 1990
La première implantation chez l'homme date de 1981 et son développement date surtout des années 1990 grâce à la relative simplicité de cette méthode, sa réversibilité et l'amélioration technique du matériel.
Déroulement de la neuromodulation
La neuromodulation se déroule en deux étapes : d'abord un test de stimulation, puis, pour les patients répondeurs, l'implantation du système permanent.
Le test de stimulation est une procédure simple qui a un rôle diagnostique et thérapeutique. Il se déroule au bloc opératoire sous anesthésie locale. Il consiste à positionner l'électrode à proximité de la 3e racine sacrée. Elle est reliée à un stimulateur externe. Le patient retourne alors pendant trois à sept jours à son domicile. A l'issue de cette période, les résultats cliniques (calendrier mictionnel) et urodynamiques sont analysés.
L'implantation du système permanent (neurostimulateur) s'effectue sous anesthésie générale. L'électrode est reliée par une extension au neurostimulateur (sorte de pacemaker) implanté en sous-cutané dans la partie supérieure de la fesse. Le neurostimulateur est alors activé dans les deux à trois jours qui suivent son implantation par télémétrie transcutanée. Un télémètre individuel remis au patient lui permet de moduler l'intensité de stimulation dans des limites programmées. La durée de vie du neurostimulateur est de cinq à dix ans et son remplacement est un geste simple qui peut éventuellement se réaliser sous anesthésie locale.
Indications
Actuellement, les indications les mieux documentées concernent les patients qui présentent des troubles urinaires rebelles aux autres thérapeutiques, de type :
- instabilité vésicale, rebelle aux traitements conservateurs (médicaments et rééducation), qui se manifeste par une impériosité avec ou sans fuite et/ou une une pollakiurie invalidante ;
- état rétentionniste chronique avec hypertonie du sphincter strié.
Sont également concernés, à un degré moindre, les patients souffrant de douleurs périnéales ou pelviennes chroniques après échec de toutes les autres thérapeutiques.
Résultats
Le test de stimulation est considéré comme positif :
- s'il existe une amélioration d'au moins 50 % des symptômes, à la fois sur des critères subjectifs et objectifs (questionnaire de qualité de vie, calendrier mictionnel, bilan urodynamique) ;
- si les troubles réapparaissent après l'arrêt de la stimulation, une fois le test de stimulation réalisé.
Ce dernier critère apparaît indispensable à retrouver pour conclure définitivement une efficacité du système.
Actuellement, il semble que les femmes répondent mieux que les hommes et que les patients porteurs d'une instabilité vésicale avec vessie hyperactive répondent mieux que ceux souffrant de douleurs pelviennes ou périnéales. Globalement, 3/5 des patients, tous confondus, ayant eu un test de stimulation, ont répondu positivement à ce test. Lorsque le test a été considéré comme positif et qu'une décision d'implantation a été prise, on peut prédire au patient un taux de succès de 80 % pour l'implantation du système permanent.
Cinq cents patients environ sont actuellement implantés en France. Les indications s'élargissent actuellement vers les patients neurologiques, traumatisés médullaires ou porteurs de sclérose en plaques, et les incontinences fécales idiopathiques.
Conclusion
La neuromodulation sacrée doit maintenant être intégrée dans l'algorithme du traitement des troubles urinaires chroniques rebelles. Elle permet effectivement d'apporter une solution aux troubles invalidants d'un certain nombre de patients qui se trouvaient jusqu'alors en impasse thérapeutique, permettant ainsi une très nette amélioration de leur qualité de vie.
Lille. Communication au CERM 2003. Un congrès organisé par la faculté de médecine de Lille en partenariat avec l'union régionale des médecins libéraux et Norformed.
Les messages
1) Efficacité : 3/5 répondent au test - 80 % de succès après implantation ;
2) Remboursement : le ministère pilote actuellement une étude sur vingt-quatre centres (dont le nôtre) sur deux ans visant à obtenir les résultats en matière d'incontinence anale et urinaire. Le remboursement est autorisé provisoirement. Il sera définitif dès que les résultats de l'étude seront connus, de même que le passage à la nomenclature.
3) Le test est inoffensif, sous AL et sans complications connues.
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