Trois problèmes difficiles en pathologie digestive

Le traitement médical du reflux gastro-oesophagien (RGO) repose sur les antisécrétoires, notamment les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). « Il répond aux objectifs fixés par la dernière conférence de consensus (1999), avec des bénéfices démontrés au prix d'un minimum de risque », a précisé le Dr Thierry Piche (CHU de Nice). Mais les IPP ne constituent pas le traitement étiologique du RGO, qui est une maladie avant tout motrice. Récemment, trois nouvelles techniques endoscopiques de traitement du RGO sont apparues : l'injection de polymère dans la musculeuse du sphincter inférieur de l'œsophage (Enteryx Boston Scientific), les sutures permettant une plicature du cardia (Plicator NDO) et l'hyperthermie sous-muqueuse à l'aide du dispositif Stretta. « Les premiers résultats sur plus de 5 000 patients sont encourageants », a souligné le Pr Jean Boyer (CHU d'Angers). Après un an de suivi, 80 % des patients ne prennent plus d'IPP ou seulement de façon épisodique. Une évaluation de ces techniques est actuellement en cours. Quant à la chirurgie antireflux, « elle constitue une alternative intéressante au traitement médical au long cours », a ajouté le Dr Henri Mosnier (hôpital des Diaconesses, Paris). La cure du RGO par une valve gastrique postérieure est une intervention bien codifiée. En dehors du volvulus gastrique intrathoracique, le risque de complications est faible. Le taux de récidives est de 6 % avec un pic en fin de première année.

« Les complications digestives liées aux AINS constituent un problème de santé publique, a expliqué le Dr Patrick Hochain (Rouen), du fait de leur fréquence et de leur gravité chez le sujet âgé. » La prévalence varie en fonction des caractéristiques des individus (âge, sexe, alcool, tabac, antécédents digestifs, présence d' Helicobacter pylori, stress, dénutrition), du type d'AINS, de son mode d'administration et de son association à d'autres AINS ou médicaments (aspirine, anticoagulants, corticoïdes). En revanche, le risque de développer un ulcère symptomatique est plus faible avec les nouveaux anti-inflammatoires anti-COX2. « La consommation d'AINS prescrits reste stable », a montré le Dr François Mérite (Altana Pharma) : 24,5 millions par an en 1998 et 23,9 millions par an en 2002. Quant à la coprescription d'un IPP, elle augmente : 16 % en 1998 et 20 % en 2002. « La prévention des ulcères symptomatiques ne doit pas concerner uniquement les patients ayant des facteurs de risque », a signalé le Dr Dominique Lamarque (hôpital Bichat, Paris). En effet, 80 % des accidents surviennent chez des patients sans facteur de risque. D'où l'importance de privilégier les antalgiques par rapport aux AINS !

Rechercher et éradiquer Helicobacter pylori

« Près de 700 000 cas de cancer gastrique sont diagnostiqués chaque année dans le monde, dont 8 000 en France », a précisé le Dr Hervé Lamouliatte (Bordeaux). Helicobacter pylori (Hp) a été reconnu comme agent carcinogène pour l'homme. Cette bactérie induit l'apparition d'une gastrite chronique qui peut évoluer vers l'atrophie, la métaplasie, la dysplasie et le cancer. Une étude japonaise sur 1 500 patients suivis pendant sept à huit ans a montré que les cancers gastriques ne survenaient que chez les patients infectés par Hp. « Il faut rechercher et traiter l'infection à Hp », a insisté le Pr Jean-Charles Delchier (hôpital Henri-Mondor, Créteil), notamment chez les patients dont un parent a déjà un cancer gastrique : par un test indirect (sérologie, test respiratoire à l'urée C13) si le patient a moins de 45 ans ou par une endoscopie, s'il a plus de 45 ans et présente des signes d'alarme. Son éradication sera contrôlée par le test respiratoire à l'urée C13. Faut-il dépister et traiter l'endobrachyœsophage ? Celui-ci est le mode de réparation anormal de lésions d'œsophagite érosive provoquées par le RGO. Sa principale complication est sa transformation en adénocarcinome, après passage par des stades de métaplasie et dysplasie. « Les programmes de surveillance endoscopique reposent sur le dépistage des lésions de dysplasie par des biopsies étagées », a expliqué le Pr Michel Robaszkiewicz (CHU de Brest). Des études ont montré l'intérêt de cette surveillance à l'échelle individuel : elle permet le diagnostic du cancer à un stade précoce et donc d'améliorer son pronostic.

Journée d'amphi parrainée par les Laboratoires Altana Pharma, sous la présidence du Pr Marc-André Bigard, CHU de Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy