CONGRES HEBDO
Comme le soulignent l'ANAES dans ses recommandations relatives à la prise en charge de la migraine, cette maladie induit un comportement thérapeutique particulier de la part des patients. En effet, les analyses réalisées en France mettent en évidence une surconsommation d'antalgiques non spécifiques (AINS, aspirine, paracétamol). La plupart des patients consomment en effet de telles molécules à plusieurs reprises lors de la même crise. Ce comportement est observé même en l'absence de soulagement significatif deux heures après le début des symptômes. En effet, deux migraineux sur trois ne sont pas satisfaits de leur traitement. Ils considèrent leur efficacité comme trop lente ou partielle, n'empêchant pas la survenue d'épisodes récurrents ou se plaignent d'effets indésirables. La multiplication des crises induit ainsi une surconsommation d'antalgiques non spécifiques.
Réciproquement, de 8 à 10 % seulement des migraineux sont des consommateurs réguliers de triptans. Ces molécules sont considérées comme « très puissantes », donc potentiellement dangereuses. D'autres patients supportent mal les effets indésirables de cette classe thérapeutique (« l'effet triptan »).
Les triptans sont des sérotoninomimétiques directs. En agissant sur les récepteurs 5HT1B/D, ils inhibent l'inflammation neurogène et la vasodilatation, considérées comme étant à l'origine de la céphalée migraineuse. Leur efficacité porte sur la céphalée et sur les signes associés, digestifs et photophobie.
L'expérience acquise avec les triptans repose sur dix ans d'utilisation, dont cinq en France. La comparaison indirecte des molécules entre elles a été matérialisée en particulier par une métaanalyse publiée récemment. L'expérience clinique permet par ailleurs des comparaisons directes.
Des différences entre les molécules
Cette expérience montre qu'il existe des différences entre les molécules de cette classe. Elles portent essentiellement sur la rapidité d'action du traitement et sur sa tolérance. Les différences de rapidité d'action d'un triptan à l'autre s'expliquent par leurs propriétés pharmacologiques. Toutefois, globalement, de 60 à 70 % des céphalées modérées à sévères sont soulagées en 2 à 4 heures. Une disparition totale de la douleur après traitement est obtenue chez 40 à 50 % des sujets.
L'évaluation de l'efficacité d'un triptan en pratique quotidienne fait appel à la subjectivité. Rien ne remplace l'essai thérapeutique par le malade lui-même. L'efficacité clinique d'une molécule donnée doit être évaluée après le traitement de trois crises successives. En effet, cette efficacité peut varier d'une crise à l'autre.
L'administration précoce augmente l'efficacité
En cas d'inefficacité, le patient doit essayer une autre molécule, car un migraineux non répondeur à un triptan donné peut répondre à un autre représentant de cette classe. Enfin, il est actuellement recommandé de prendre le triptan le plus précocement possible en cas de crise. Une prise précoce permet d'atteindre une efficacité de 80 % avec une meilleure tolérance, un meilleur confort du patient et une plus grande qualité de vie.
Bien entendu, le respect des contre-indications s'impose, en particulier les antécédents d'infarctus du myocarde, d'angor de Printzmetal, de pathologie vasculaire périphérique, d'accident vasculaire cérébral ou en cas d'hypertension artérielle mal contrôlée. Il est également nécessaire de repérer une utilisation abusive, fréquente chez les migraineux. Elle est en effet susceptible d'entraîner des céphalées chroniques par abus médicamenteux.
D'après un entretien avec le Pr Gilles Géraud, Toulouse.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature