Trier les infarctus ST+ en préhospitalier

ET SI, EN DEPIT de débat actuel sur le rôles des urgentistes et des médecins des SMUR, le système de santé français préhospitalier pouvait devenir une référence en matière de traitement de l'infarctus du myocarde ? L'étude publiée dans le « New England Journal of Medicine » par une équipe canadienne confirme le bien-fondé du tri pré-hospitalier des patients souffrant d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. Le Dr Michel Le May conclut que la reconnaissance de la souffrance myocardique et le transport le plus rapide possible du domicile du patient à une salle de cathétérisme permet de faire gagner du temps sur la revascularisation et ainsi d'améliorer le pronostic du malade.

«En France, cette approche logistique favorisée par la régulation des SAMU est appliquée depuis le développement des salles de cathétérisme», explique le Dr Philippe Aillières, attaché au SAMU de Paris et chef de service des urgences de l'hôpital Saint-Joseph (Paris).

Au Canada comme aux Etats-Unis, le système de médecine préhospitalière est fondé sur la prise en charge la plus rapide possible des patients par des infirmiers spécialisés (paramedics). Ils ont pour mission de mettre en place des protocoles thérapeutiques et de les transporter le plus rapidement possible vers les services d'urgences des hôpitaux de référence. Les études qui ont été menées en Europe, où des services de soins pré-hospitaliers médicalisés ont été mis en place, ont déjà prouvé l'intérêt d'un transfert rapide en salle de cathétérisme en évitant les services d'urgences. Ils font perdre aux patients du temps et des chances d'être pris en charge de la façon la mieux adaptée.

Délai idéal de moins de 90 min.

L'équipe canadienne a mis en place son étude entre mai 2005 et avril 2006 sur 344 patients : 135 d'entre eux ont été dirigés vers les salles de cathétérisme directement à partir de leur domicile et 209 sont passés par un service d'urgences hospitalières. Une coronaroplastie a pu être effectuée chez 93,6 % d'entre eux. Le délai moyen entre la prise en charge initiale et le passage sur la table de cathétérisme a été estimé à 69 min dans le premier des deux groupes contre 123 min chez les autres patients. Or les travaux les plus récents montrent que le bénéfice maximal de la coronaroplastie est obtenu dans les 90 min suivant le début des signes cliniques. Dans cette étude, le délai idéal de moins de 90 min a pu être tenu chez 79,7 % des patients pris en charge à domicile contre 11,9 % de ceux qui sont passés par un service d'urgences.

Les auteurs concluent que «la mise en place de programmes spécifiques de formation des paramedics à la prise en charge des patients présentant des signes d'infarctus avec élévation du segmentST pourrait permettre de faire bénéficier à un plus grand nombre d'entre eux d'une prise ne charge par coronaroplastie dans un délai optimal».

«Ce travail confirme les urgentistes hospitaliers et préhospitaliers dans les choix actuellement fixés. Il ne permet pas de répondre à la question de l'intérêt de la présence d'un médecin au domicile dans la prise en charge des syndromes coronariens atypiques sans élévation du segment ST», conclut le Dr Aillières.

« New England Journal of Medicine », 358 ; 3 : 231-240, 17 janvier 2007.