Les critères strictement médicaux représentent une part très faible des contre-indications à la prise en charge ambulatoire des patients. Celles–ci sont plus souvent liées à des facteurs socio–environnementaux, explique le Pr François Sztark.
LA PRISE EN CHARGE ambulatoire s'adresse aux patients candidats à une chirurgie réglée de courte durée (moins de 60 à 90 minutes), à risque hémorragique ou respiratoire très faible, avec des suites prévisibles, simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de handicap important. Pour bénéficier d'une chirurgie ambulatoire, les patients doivent satisfaire à des critères socio-environnementaux, en particulier de compréhension, de conditions d'hygiène et de logement, de proximité avec l'établissement de soins et, pour les enfants, de capacité des parents à gérer la période péri-opératoire.
Sur le plan des critères médicaux, l'âge fait l'objet d'un débat. L'ambulatoire est classiquement contre-indiqué avant l'âge de 6 mois. Dans les faits, des enfants plus jeunes sont opérés en ambulatoire, à partir de 1 semaine dans une série rétrospective irlandaise (1).
Des recommandations françaises pour l'amygdalectomie en ambulatoire comportant un critère d'âge de plus de 3 ans sont disponibles. « Il faudrait des consensus pour d'autres types d'actes », note le Pr Sztark.
Une limite supérieure d'âge ?
Une morbidité plus importante chez les sujets âgés ainsi qu'une relation entre l'âge et le score ASA* ont été rapportées. Cependant, le risque semble très modéré chez les plus de 70 ans (2). D'après une étude prospective, les incidents peropératoires, surtout cardio-vasculaires, sont plus fréquents après 65 ans, mais, curieusement, ces patients présentent moins de complications postopératoires que les plus jeunes (3). Un âge supérieur à 85 ans apparaît parmi les facteurs de risque mis en évidence dans l'analyse de 500 000 interventions ambulatoires par le groupe Medicare. L'âge ressort également comme facteur de risque de décès et de réadmission dans les sept premiers jours de la période postopératoire (4).
Il n'existe pas de recommandations françaises dans le cadre de la chirurgie ambulatoire chez le sujet âgé. Le groupe canadien CAARE (Canadian Ambulatory Anesthesia Research and Education) indique que « à la fois l'âge et l'HTA sont des facteurs prédisposant aux variations hémodynamiques peropératoires, mais l'influence de l'âge sur le devenir postopératoire n'est significative qu'après 85ans » (5).
L'âge n'est donc pas réellement une contre-indication à la chirurgie ambulatoire, sauf pour le grand vieillard. En pratique, chez le sujet âgé, comme chez l'enfant de moins de 6 mois et le prématuré – exclus de cette prise en charge en raison du risque de mort subite et de complications respiratoires plus élevé –, il faut tenir compte des antécédents, des éventuelles comorbidités et des spécificités de certains actes.
La discussion doit se faire au cas par cas, selon la gravité ou l'instabilité de l'affection. Le diabète, l'infarctus du myocarde, les coronaropathies et le syndrome d'apnées du sommeil apparaissent comme des facteurs de risque d'hospitalisation non programmée (6). En revanche, la comparaison de patients ASA 3 et 1 ou 2 ne révèle pas de différence en termes de complications postopératoires dans les 24 heures ni de taux d'admissions non programmées (7). L'obésité n'a pas non plus d'impact significatif sur le dernier paramètre (8).
« Environ 85 % des patients pourraient en bénéficier ».
En conclusion, la consultation préanesthésique a un rôle majeur pour l'information des patients, des parents et des accompagnants. « Aujourd'hui, constate le Pr Sztark , les critères de sélection des patients sont relativement larges. On estime qu'environ 85% des patients pourraient en bénéficier. » Il y a très peu de contre-indications médicales à la prise en charge ambulatoire de l'adulte. Des recommandations concernant l'enfant sont en cours de relecture.
D'après la communication du Pr François Sztark (pôle d'anesthésie-réanimation, CHU de Bordeaux) présentée à la Journée du Club d'anesthésie ambulatoire.
* Score d'évaluation du risque associé à l'anesthésie proposé par l'American Society of Anesthesiology.
(1) Awad et al. Eur J Anaesthesiol 2004;21:379–83.
(2) Aldwinckle et al. Anesthésia 2004;59:57–9. (3) Chung et al. Can J Anaesth 1999;46:309–21.
(4) Fleisher et al. Arch Surg 2004;139:67–72. (5) Bryson et al. Can J Anaesth 2004;51:768–81.
(6) Shnaider et al. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:622–9.
(7) Ansell et al. Br J Anaesth 2004;92:71–4.
(8) Nielsen et al. Anesthesiology 2005;102:181–7.
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